Ⅶ

붙임 서식

PART

Ministry of Health and Welfare	Ⅶ
붙임 서식

2021년 노인맞춤돌봄서비스 사업안내

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2021년

Ⅶ

붙임 서식

<서식 제1호> 노인맞춤돌봄서비스 신청서

노인맞춤돌봄서비스 신청서
신청인	성명			주민등록번호
	연락처	(자 택)		주소			(등록지)
		(휴대폰)					(거주지)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√체크)
1. 개인정보 수집･이용 동의 가. 수집･이용목적 : 노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 수집항목：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급여부, 기초연금 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보일체 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
2. 개인정보 제공 동의 가. 이용목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 제공받는 자 : 정부기관, 관할 지방자치단체, 노인맞춤돌봄서비스 광역지원기관 및 수행기관, 중앙노인돌봄지원기관 (독거노인종합지원센터), 사회보장정보원 다. 제공하고자 하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 기초생활수급여부, 기초연금 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보일체 라. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
3. 고유식별정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 신청 및 자격에 관한 업무 나. 항목 : 주민등록번호 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
4. 민감정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스 제공에 관한 업무 나. 항목 : 장애, 질병 등 관한 건강정보, 상담정보 다. 보유기간 : 5년									□ 동의 □ 미동의
귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
서비스 신청 동의									확인 (√체크)
1. 서비스의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있습니다. 2. 서비스를 신청하기 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									□ 동의 □ 미동의
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 이와 같이 노인맞춤돌봄서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인*) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
신청접수 처리정보	접수 경로		□ 본인 신청(대리 신청 포함) □ 외부기관 의뢰 □ 발굴(지자체, 수행기관) □ 기타 ( )
	비고 사항				처리 일자			처리자

* 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척) 및 이해 관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 등

<서식 제2호> 위임장

위임장
본인 (위임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)			휴대전화번호
	주소
대리인 (수임자)	성명			생년월일
	전화번호(자택)	휴대전화번호		관계
	주소
위임내용	노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청의 위임
위임자(본인)는 노인맞춤돌봄서비스의 신청, 서비스 이용자격의 변경･상실신고, 이의신청에 관한 모든 권한을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	위임자(본인)：		(서명 또는 인)
	수임자(대리인)		(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
업무담당자 확인사항	위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류				수수료 없 음

<서식 제3호> 노인맞춤돌봄서비스 대상자 선정 조사지

노인맞춤돌봄서비스 대상자 선정 조사지
기본 정보	성명		생년월일					사례번호
	주소							연락처
선정조사 문항
사회영역	가족구성 (S-1)	동거하는 가족으로부터 부양(지원)이 이루어지고 있다.				□동거_일반(0) □동거_취약(6) □독거(8)
	가족관계 (S-2)	가족 또는 친지와 연락하고 있다.				□1~2회/주(0) □1~2회/월(1) □1~2회/분기(2) □1~2회/년(3) □ 없음(4)
	이웃관계 (S-3)	이웃(친구포함)과 왕래하고 있다.				□1~2회/주(0) □1~2회/월(1) □1~2회/분기(2) □1~2회/년(3) □ 없음(4)
	사회활동 (S-4)	경로당이나 복지관, 종교시설 등을 정기적으로 다니고 있다.				□3~4회 이상/주(0) □1~2회/주(1) □1~2회/월(2) □없음(4)
	경제활동 (S-5)	수입을 목적으로 일을 하고 있다.				□3~4회 이상/주(0) □1~2회/주(1) □1~2회/월(2) □없음(4)
	식사준비 (S-6)	스스로 식사를 준비하고 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	주거환경 (S-7)	건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경에서 거주하고 있다.				□ 아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	식생활 여건 (S-8)	경제적 어려움 때문에 충분히 먹지 못한 적이 있다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	경제적여건 (S-9)	경제적 어려움 때문에 공과금 납부, 냉ㆍ난방, 병원 이용을 못한 적이 있다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
신체영역	청결위생 (P-1)	스스로 목욕하기, 머리감기를 하고 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	식사기능 (P-2)	식사하기가 가능하다				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	배변기능 (P-3)	소변 및 대변조절이 가능하다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	하지기능 (P-4)	계단 오르기를 스스로 할 수 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	집안일 (P-5)	청소, 세탁 등 집안일을 스스로 할 수 있다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	수단적 일 (P-6)	근거리외출, 물건구입, 금전관리 등이 가능하다.				□자립(0) □부분도움(2) □완전도움(4)
	질병상태 (P-7)	최근 한 달간 다음과 같은 질병으로 치료를 받은 적이 있다.				□암(2) □중풍(뇌혈관질환)(2) □투석(2) □당뇨병(1) □혈압(1) □심장질환(1) □골절, 관절염(1) □전립선염(1) □이석증(1) □안질환(1) □산소요법(1) □위장병, 소화기능 장애(1) □기타( )(1)
정신영역	우울감 (M-1)	슬프고 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	화기관리 (M-2)	가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	단기기억, 의사소통 상태 (M-3)	방금 전에 들었던 이야기와 일을 잊거나, 의사소통과 전달에 장애가 있다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	계산능력 (M-4)	간단한 계산을 하지 못한다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	자살생각 (M-5)	지난 1년 간, 자살 생각을 하거나 시도를 해봤다.				□아니오(0) □예_경미(2) □예_심각(4)
	약물사용 (M-6)	수면제, 항정신적 약물, 알코올 등을 복용하고 있다.				□아니오(0) □예_가끔(2) □예_자주 또는 매일(4)
	스트레스 상태 (M-7)	지난 1년간, 다음의 사건과 관련된 경험 또는 걱정을 한 일이 있다.				□배우자 및 자녀의 사망(2) □친척 및 친구 사망(1) □법과 관련되는 일(1) □가족과 친구에게 소외(1) □본인의 건강 악화(1) □병원비나 약값 부족(1) □기타( )(1)
선정조사 결과
조사결과		□ 중점 □ 일반 □ 부적합		점수결과			총점(사회/신체/정신)
수행기관 의견		□ 중점 □ 일반 □ 부적합		사유
비고사항				조사일시					조사자

<서식 제4호> 노인맞춤돌봄서비스 상담지

노인맞춤돌봄서비스 상담지
기본 정보	성명			생년월일			사례번호
	주소						연락처
사회영역 (S)	가족사항	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
	사회참여	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
	경제상태	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
	주거환경	(상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
신체영역 (P)	고려사항	□ 만성질환 □ 장애 □ 치아 □ 시력 □ 청력 □ 보조기 □ 기타
	상담기록	(신체적 기능 및 장애가 일상생활에 미치는 영향 중심으로 상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
정신영역 (M)	고려사항	□ 인지기능저하 □ 치매의심 □ 우울･불안 □ 자살사고･시도 □ 항정신성약물복용 □ 미처방 약물복용 □ 잦은 음주 □ 기타
	상담기록	(인지정서적 건강이 일상생활에 미치는 영향 중심으로 상담기록 기술, 가능한 어르신 진술문 포함)
강점 및 자원
기타사항
주요욕구		1. 2. 3.
상담일시			상담장소			상담자

<서식 제6-1호> 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서(대상)

노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

비고

결정

사항

■ 결정(대상) □ 결정(대상 제외) □ 종결

안 내

사 항

1. 귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의결과 노인맞춤돌봄서비스 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

서비스명	노인맞춤돌봄서비스		서비스 개시일
수행기관	기관명		대표전화
	주소

2. 서비스 제공기간은 서비스 승인 익일부터 1년까지이며, 재사정 결과에 따라 서비스 내용, 제공기간 등이 변경되거나 서비스가 종결될 수 있습니다.

3. 해당 주소지 내 노인맞춤돌봄서비스 제공기관의 서비스 제공 여력 등에 따라 바로 서비스 제공이 어려운 경우 일정기간 서비스 이용대기 하실 수 있습니다.

4. 거주 지역, 세대구성, 수급권, 타 재가복지서비스 등의 변동이 있을 시에는 반드시 관할 주민센터 또는 서비스 수행기관에 신고하셔야 하며, 다음의 사유가 발생할 경우에는 서비스가 중단･중지될 수 있습니다.

- 거주지 이전, 서비스 자격상실, 본인의 사정(병원 입원, 해외 체류 등)으로 3개월 이상 서비스가 제공되지 않은 경우 등

- 서비스 제공자를 향한 언어 및 신체적 폭력 등을 행하거나 이에 준하여 서비스 제공이 어렵다고 판단되는 경우

5. 서비스 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 안내드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세히 안내해드리겠습니다.

5. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날로부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

년     월     일

담당자： 직급          성명

전화번호：

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인

<서식 제6-2호> 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서(대상제외)

노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서
신청인	성명		생년월일		전화번호
	주소				휴대전화
비고
결정 사항	□ 결정(대상) ■ 결정(대상 제외) □ 종결
대상 제외 사유	□ 소득기준 부적합 □ 유사중복 서비스 수혜 □ 기타 ( )
안내 사 항	귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 노인맞춤돌봄서비스 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득, 거동불편 등 개인의 여건 등의 변동으로 노인맞춤돌봄서비스가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 자격기준에 적합할 시는 서비스를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
년 월 일 담당자：직급 성명 문의 전화번호: 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인

<서식 제6-3호> 노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서(종결)

노인맞춤돌봄서비스 이용 자격결정 통지서
신청인	성명		생년월일		전화번호
	주소				휴대전화
비고
결정 사항	□ 결정(대상) □결정(대상제외) ■ 종결
종결 사유	□ 본인 신청 □ 장기간(3개월 이상) 서비스 중지 □ 서비스 대상 자격 상실(소득자격, 유사중복사업 등) □ 재사정 결과 대상자 기준 부적합 □ 기타( )
안내 사항	1. 귀하가 신청하신 노인맞춤돌봄서비스가 위와 같은 사유로 종결되었음을 안내드립니다. 2. 추후 본인요청에 따라 서비스를 다시 신청하실 수 있습니다. 3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일이내(결정이 있었던 날로부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.
년 월 일 담당자： 직급 성명 전화번호： 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 직인

<서식 제7-1호> 노인맞춤돌봄서비스 제공 안내서

노인맞춤돌봄서비스 제공 안내서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

비고

1. 귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의결과 노인맞춤돌봄서비스 대상자로 선정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	대상자 성명	생년월일	서비스 제공기간	비고
			20 . . . ~ 20 . . .
서비스내용	안전지원	사회참여	생활교육	일상생활지원
수행기관	기관명		문의전화
	주소		전담사회복지사 성명
			생활지원사 성명

2. 거주지역, 수급권, 타 재가복지서비스 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 주민센터 또는 서비스 수행기관에 신고하셔야 하며, 다음의 사유가 발생할 경우에는 서비스가 중단･중지될 수 있습니다.

- 거주지 이전, 서비스 자격상실, 본인의 사정(병원 입원, 해외 체류 등)으로 3개월 이상 서비스가 제공되지 않은 경우 등

- 서비스 제공자를 향한 언어 및 신체적 폭력 등을 행하거나 이에 준하여 서비스 제공이 어렵다고 판단되는 경우

3. 기타사항(동의 필요사항)

- 서비스 신청인의 신변 및 안전확보를 위해 보호자에게 연락을 취할 수 있습니다.

□ 동  의

□ 미동의

(서   명)

- 서비스 신청인의 신변 및 안전확보를 위해 관할 주민센터 등
관계기관에 협조하여 댁내 임의개방을 취할 수 있습니다.

□ 동  의

□ 미동의

1.  서비스 신청에 대하여 조사･심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 안내드리며, 상담하실 일이
있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세히 안내를 해드리겠습니다.

2. 서비스 제공기간 중 인적사항 및 소득 변동, 지급정지 사유의 소명 등 변동사항 발생 시 시･군･구
(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년     월     일

담당자：직급       성명

문의 전화번호：

○○○○ 노인맞춤돌봄서비스 수행기관장

<서식 제7-2호> 노인맞춤돌봄서비스 제공(예정) 안내서(이용대기자)

노인맞춤돌봄서비스 제공(예정) 안내서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

서비스

안내

사항

1. 귀하께서 신청한 서비스에 대한 조사･심의결과 노인맞춤돌봄서비스 이용대기자로 선정되었음을 알려드립니다.

2. 서비스 개시일은 조사･심의결과 및 신청일 등을 종합적으로 고려하여 결정되며, 해당 주소지 내 수행기관의 서비스 제공 여력 등에 따라 서비스 개시일이 다소 지연될 수 있는 점 양해 부탁드립니다.

3. 거주지역, 수급권, 타 재가복지서비스 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 주민센터 또는 서비스 수행기관에 신고하여 주시기 바랍니다.

수행

기관

기관명
주소		전담사회복지사 성명
		문의전화

년     월     일

담당자：직급      성명

문의 전화번호 :

○○○○노인맞춤돌봄서비스 수행기관장

<서식 제7-3호> 노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서(앞면)

노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서

이 동의서는 이용자와 노인맞춤돌봄서비스 생활지원사와 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 노인맞춤돌봄서비스 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다.

Ⅰ. 이용자의 권리와 의무

□ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

이용자는 수행기관과의 협의 하에 작성한 노인맞춤돌봄서비스 제공계획서의 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

이용자는 서비스 내용의 변경을 희망하는 경우 수행기관이나 생활지원사에게 서비스 내용의 변경을 요청할 수 있으며, 필요 시 서비스 상담 등을 통해 서비스 제공내용이 변경될 수 있습니다.

□ 이용자는 노인맞춤돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

노인맞춤돌봄서비스는 대상자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 대상자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 생활지원사에게 요구해서는 안 됩니다.

이용자는 생활지원사의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼가야 합니다. 만약 부적절한 행위 등이 있을 시 서비스가 중단될 수 있습니다.

이용자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(장기부재, 이사, 소득 및 가구원의 변동, 질병 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 담당자에게 알려 주십시오.

Ⅱ. 생활지원사의 권리와 의무

□ 생활지원사는 노인맞춤돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

노인맞춤돌봄서비스는 이용자에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

생활지원사는 이용자가 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

생활지원사는 수행기관으로부터 인권 침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다.

□ 생활지원사는 노인돌봄맞춤서비스를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

생활지원사는 이용자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 이용자가 직면한 상황 등을 최대한 이해하며 상호협조 하에 적절한 서비스 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

생활지원사는 이용자가 서비스 내용의 변경을 요청하는 경우 전담사회복지사에 알려야합니다.

서비스 이용자 성 명： (서 명)		생활지원사 성 명： (서 명)

<서식 제7-3호> 노인맞춤돌봄서비스 제공 상호협력 동의서(뒷면)-중점돌봄군의 경우 해당서식 추가 작성

노인맞춤돌봄서비스 일상생활지원서비스 제공 원칙

Ⅰ. 기본원칙

생활지원사는 서비스 이용자가 집과 지역사회에서 건강하고 자립적으로 살아가도록 적극 지원합니다.

생활지원사에게 일상생활지원 서비스 외의 무리한 요구나 행위를 하지 않습니다.

Ⅱ. 생활지원사는 ‘일상생활지원 서비스’ 이용자에게 다음의 서비스를 제공합니다.

이동활동지원	- 이용자가 일상생활에 필요한 외출(장보기, 관공서, 은행, 병원 등) 시 동행지원 서비스 제공 * 병원 동행은 보호자 동행이 우선이며, 보호자 동행이 어려울 경우에 한하여 제공함 * 외출 동행 시 발생되는 비용(대중교통비 등)은 이용자가 부담함
가사지원	- 가정 내에서 이용자의 생활에 필요한 식사관리 및 청소관리 서비스 제공

Ⅲ. 이용자는 아래 사항들을 지켜주시기 바랍니다.

생활지원사에게 서비스 이용자 외의 가족 등을 위한 일체의 행위를 요구하지 않습니다.

이용자와 보호자는 생활지원사가 불쾌하거나 수치심을 일으키는 행위를 하지 않습니다.

만약 부적절한 요구나 행위가 지속 발생할 경우 서비스가 중단될 수 있습니다.

이용자가 아닌 가족 등을 위한 서비스 요구 예시	- 이용자가 아닌 가족, 동거인 등을 위한 식사관리, 청소관리 등 각종 행위 * 예: 가족이 단독으로 사용하는 공간 청소, 빨래 등 - 이용자나 가족의 생계를 위한 활동을 요구하는 행위 * 예: 물품판매, 농사일 등
생활지원사에 대한 무리한 요구 예시	- 생활지원사에게 안마나 마사지, 힘든 집안일* 등을 요구하는 행위 * 예：대청소, 김장 등 - 생활지원사에게 불쾌감을 일으키는 발언과 불필요한 신체적 접촉 등의 부적절한 행위
서비스 이용 관련 사항	- 어르신과 생활지원사 간 서비스 이용(시간, 내용 등) 관련한 사항은 임의로 변경 금지 - 서비스 이용과 관련된 불만이나 변경 필요시는 기관의 전담사회복지사와 상의해서 조정하여야 함

서비스 이용자 성 명： (서 명)		생활지원사 성 명： (서 명)

<서식 제8호> 노인맞춤돌봄서비스 제공지

2020년 00월 대상자별 서비스제공결과
대상자명		생년월일		성별		주소
연번	일자	서비스명	시작시간	종료시간	소요시간	업무내용

<서식 제9-1호> 노인맞춤돌봄서비스 종결 신청서

노인맞춤돌봄서비스 종결 신청서
인적 사항	성명		생년월일		전화번호
	주소
서비스 종결	일 자	년 월 일 부터
	사 유	□ 시설입소 □ 서비스 불필요 □ 타 서비스 희망 □ 기타 ( )
비고
상기인은 위와 같은 사유로 노인맞춤돌봄서비스 이용 종결을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

<서식 제9-2호> 노인맞춤돌봄서비스 종결 처리서

노인맞춤돌봄서비스 종결 처리서
인적 사항	성명		생년월일					전화번호
	주소
서비스 종결 사유	구분			내용						비고
	□ 본인 신청			본인 또는 가족이 서비스 수혜를 거부하는 경우, 시설 입소 등						승인요청
	□ 장기간 서비스 중지			서비스 제공 중지기간이 3개월을 초과하는 경우						승인요청
	□ 자격상실			서비스 대상 자격을 상실한 경우(소득자격, 유사중복사업)						승인요청
	□ 재사정 결과 대상자 기준 부적합			재사정 결과 대상자 기준 부적합 등 서비스 종결이 필요한 자						심의요청
	□ 수행인력 안전 등			수행인력의 안정상의 이유 등으로 서비스를 더 이상 제공하기 어려운 경우						심의요청
	□ 사망			사망에 의한 종결처리						자동종결
비고
사후관리계획	□ 미해당 □ 사후관리 대상 (사후관리 기간： )
처리일시					처리자

<서식 제10호> 노인맞춤돌봄서비스 대상자 특이사항 보고양식

노인맞춤돌봄서비스 대상자 특이사항 보고
수행기관 정보
시･도명		시･군･구명							수행기관명
대상자 인적사항
성 명		생년월일							성 별
주 소	(※읍･면･동까지만 기입)
수급여부	기초/차상위/일반		서비스개시일							대상구분			중점/일반/ 사후관리
생활환경	가족관계, 사회관계, 건강상태, 경제상태 등 대상자에 대한 일반적인 사항 간단히 기술
비상연락망	연락 가능한 가족, 친인척 등
사고경위 및 조치사항
사 고 유 형	□ 자살/자살시도 □ 자연사 □ 사고사 □ 재난･재해 (※ 중복체크 가능)							발생장소			□ 댁내 □ 댁외( ) )
발 생 일 시				원 인
발 견 일 시				최초발견자
상세내용	※ 사고 및 발견 경위：시간대별 기술 ex) 10:00 안부확인 전화를 하였으나 계속 받지 않음 10:20 방문하여 문을 두드렸으나 인기척이 없었음 10:25 자녀에게 연락하여 현관 비밀번호를 물어보고 문을 열고 들어가니 어르신이 쓰러져계심 10:30 119에 연락, 병원으로 이송 ※ 정보제공자：담당 생활지원사 000(연락처:000-0000-0000)
조치현황
비고 (향후계획 등)

<서식 제11호> 이의신청서

공통서식 <개정 2019.1.1>
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호： )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
	주 소		(전화번호： )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초연금법｣ 제22조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항, ｢장애인연금법｣ 제18조, ｢장애아동복지지원법｣ 제38조, ｢아동수당법｣ 제19조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)									수수료 없음

<서식 제12호> 노인맞춤돌봄서비스 사업 수행기관 신청서

노인맞춤돌봄서비스 사업 수행기관 신청서

사업명
신청지역	시･군･구		권역
신청법인	법인명	ㅇㅇ법인, ㅇㅇ사회서비스원 등	유형	□ 사회복지법인 □ 비영리법인 □ 사회서비스원
	주 소
	전화번호		E-mail
신청법인 운영 시설	시설명		시설장
	시설종류	□ 노인복지시설 - 장기요양기관으로 지정받은 시설의 경우 제공 재가급여: □ 방문요양 □ 주야간보호 □ 단기보호 □ 기타 재가급여) ※ 노인복지법 제31조에 따른 ‘노인복지시설’, 노인장기요양보험법 제31조에 따른 ‘장기요양기관’을 의미 □ 그 외 사회복지시설(시설종류: ) ※ 사회복지관, 지역자활센터 등 □ 기타 시설(시설종류: ) ※ 자활기업, 자활사업단 등
	운영기간 (위탁기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
	주소
	전화번호		E-mail
본 법인(기관)은 ‘노인맞춤돌봄서비스’ 사업을 수행하고자 수행기관 선정 공모에 다음과 같이 신청합니다. 20 년 월 일 ㅇㅇ법인 (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
<구비서류> 1. 법인(기관) 일반현황 1부 2. 사업계획서 및 첨부서류 1부 3. 법인인 경우 법인설립허가증 사본, 정관, 법인 등기사항증명서 1부 4. 사회복지시설임을 증명하는 서류(신고필증) 1부 5. 방문요양급여 제공규모 조치계획서(해당될 경우에 한함)(별도 양식 없음) 1부

[붙임 1]

법인 일반현황

법 인 명				주사무소 소 재 지
대표자	성 명	생년월일		주 소
법인 유형	□ 사회복지법인 □ 비영리법인 □ 사회서비스원
설립일				주무관청
설립목적	○ ○ ※ 개조식으로 작성
주요연혁	○ ○ ※ 주요사항만 기재하고 필요시 별지 작성
주요사업	○ ○ ※ 주요사항만 기재하고 필요시 별지 작성
법인운영 기관 수 (해당 시군구 소재지 기준)	전체 기관 수		※ 해당 시군구 내 해당 법인이 운영하는 사회 복지시설, 장기요양기관 전체 수			기관명
	방문요양급여 제공기관 수		※ 해당 시군구 내 해당 법인이 운영하는 방문 요양급여 제공기관 수			기관명

[붙임 2]

사업계획서

1. 사업의 필요성

※ 동 사업의 필요성 기재

2. 사업 목적

※ 동 사업이 추구하는 목적을 제시

3. 사업 내용 및 수행방법

※ 사업목표를 달성하기 위하여 수행하는 사업내용과 방법을 구체적으로 기재

4. 지역자원 활용 방안

1) 협력체계 구축 여부

※ 사업과 관련하여 자문을 받거나 협력을 하는 주요 기관의 목록을 기재(예: 유관기관, 단체, 지역사회, 협회 등)하고 협력내용(후원, 자문 등), 협력의 연속성 여부를 체크(예: 규칙적이고 지속적인 자문, 후원 참여 등)

번호	협력기관	협력내용	연속성(√)
1			□
2			□
3			□

2) 후원연계 실적(최근 3년)

※ 최근 3년간 노인 대상 후원금품 연계 실적 기재(법인이 운영하는 기관 전체 실적이 아닌 동 사업을 수행하려는 기관의 실적에 한하여 작성)

연도	후원금액	후원연계 대상노인 수	후원내용	후원처
계

첨부서류	최근 3년간 후원연계 실적

3) 지역자원 발굴 계획

※ 동 사업의 효과성을 제고하기 위한 지역자원 발굴 계획을 구체적으로 기재

5. 사업 수행 인프라

1) 시설 기준

※ 동 사업을 수행하기 위한 사무공간, 상담공간 및 프로그램실을 확보하였는지 내용 기재(전용공간 여부, 위치, 규모 등), 필수공간 외에 다양한 서비스 제공을 위한 별도의 공간을 추가로 마련하였거나 자체 비용으로 마련할 계획이 있는 경우 내용 기재

ㅇ 사무공간

- (전용공간 여부)

- (위치)

- (규모)

번호	필수 확보공간	위치	내용	확보 여부(√)
1	사무공간	ㅇㅇ기관 ㅇㅇ층	전용공간	□
2	상담공간		전용공간	□
3	프로그램실		전용공간 또는 별도 공간 활용계획 마련	□
번호	추가 확보공간	위치	내용	확보 여부(√)
4				□

첨부서류	각 공간별 증빙사진, 프로그램실 별도 공간 활용계획(해당 있는 경우)

2) 인력 요건

※ 수행인력 외에 동 사업을 담당하는 중간관리자(수행기관 자체 인력, 국비 인건비 미지급)를 배치할 계획이 있는 경우 내용 기재

3) 기타 요건(차량, 사무기기 보유)

※ 대상자 송영서비스 제공 등이 가능한 기관차량을 보유하고 있거나 자체 비용으로 마련할 계획이 있는 경우 내용 기재(차량 종류, 수량, 운영계획 등)

※ 수행인력 업무수행을 위한 PC, 프린터 등 사무기기를 보유하고 있거나 자체 비용으로 마련할 계획이 있는 경우 내용 기재(사무기기 종류, 수량 등)

6. 유사사업 수행 경험

※ 국가 및 지자체에서 추진한 노인돌봄 관련 사업*을 적절히 수행한 경험 기재(사업명, 사업기간, 사업 추진성과 등)

* 노인돌봄 관련 사업: 노인돌봄기본･종합서비스, 독거노인 사회관계 활성화 사업, 초기 독거노인 자립지원 사업 등 국고보조 사업, 재가노인복지서비스 등 지자체 자체 사업 등

7. 사업수행의 전문성

※ 법인 및 시설장이 노인복지에 관한 전문성을 갖추고 있는지(주요경력, 자격증 소지 여부 등) 구체적으로 기재

8. 사업 수행의지

※ 법인 및 시설장이 동 사업을 적극적으로 추진하고자 하는 의지(비전, 목표, 열의도 등) 기재

9. 사업비(프로그램 운영비) 집행계획

※ 노인맞춤돌봄서비스 제공을 위한 프로그램 운영비가 지급될 예정으로 프로그램 운영비 집행계획에 대해 개괄적으로 기재(사업비 집행 지침에 대해서는 11월 이후에 배포할 예정)

* 예시) ①어르신의 사회참여지원을 위한 심리프로그램 개최, ②병원･외출동행 등의 일상생활 지원에 따르는 사업비(유류비 포함) 집행계획, ③낙상예방, 인지저하 예방 등의 건강관리를 위한 생활교육 지원계획 등

10. 기대효과

※ 사업수행을 통해 얻을 수 있는 효과를 구체적으로 제시

11. 사업 추진일정

사 업 내 용	월 별												비고
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

<서식 제13호> 노인맞춤돌봄서비스 사업 수행기관 표준 계약서 양식

노인맞춤돌봄서비스 표준 계약서

○○광역시 ○○구(이하 “위탁자”라 한다.)와 ___________를 운영하는 ○○○법인(이하 “수탁자”라 한다.)은 ○○○○년 노인맞춤돌봄서비스 사업에 대하여 다음과 같이 계약을 체결한다.

제1조(목적) 이 계약은 노인맞춤돌봄서비스 사업을 위탁함에 있어 위탁자와 수탁자의 권리･의무 등 필요한 사항을 규정함으로써 사업을 효율적으로 추진함을 목적으로 한다.

제2조(위탁의 내용) 본 계약상 “위탁자”가 __________의 운영과 관련하여 “수탁자”에게 위탁하는 「노인맞춤돌봄서비스」의 내용은 다음과 같다.

1. 서비스 수행인력 선발 및 배치

2. 서비스 수행인력 교육

3. 대상자 선정조사 및 상담

4. 서비스 제공계획 수립 및 제공

5. 서비스 수행인력 관리 및 모니터링 실시

6. 서비스 제공

7. 기타 노인맞춤돌봄서비스 사업 추진에 관하여 위탁자가 요구하는 사항 등 사업전반에 관한 사항

제3조(위탁기간 및 내용의 조정 및 변경) ① “수탁자”와 “위탁자”는 별도의 사유가 발생하지 않는 한 위탁기간을 ○○○○년 ○월 ○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다. 단, 위탁기간 중 정책변경, 법령, 지침의 개･폐 및 제정으로 인하여 사업 규모 및 내용을 조정 또는 변경하거나 종료하여야 할 사유가 발생할 때에는 관계 법령 및 지침에 따라 위탁기간 및 위탁의 내용을 조정할 수 있다.

② 계약갱신을 원하는 “수탁자”가 위탁기간 만료 ○개월 전까지 “위탁자”에게 그 뜻을 통지할 경우 “위탁자”는 갱신기간을 정하여 위탁계약을 갱신할 수 있다.

제4조(사업계획) ① “수탁자”는 “위탁자”가 수립한 기본계획에 따라 제2조 각호의 사항에 대한 세부계획을 수립, 제출하여 “위탁자”의 승인을 받아야 한다.

② “수탁자”는 제1항의 세부계획을 변경하고자 하는 때에는 사전에 “위탁자”의 서면 승인을 받아야 한다.

제5조(사업의 수행) ① “수탁자”는 보건복지부의 노인맞춤돌봄서비스 사업안내(이하 “사업지침”이라 한다) 및 관련 규정을 준수하고 “위탁자”의 행정지시 및 감독 하에 운영한다.

② “수탁자”는 동 사업을 원활히 수행하기 위해 관련 보건복지서비스 제공기관과의 긴밀한 업무협조 체계를 구축한다.

③ “수탁자”는 제3조에 따라 위탁계약이 갱신되지 않았거나 제13조에 따라 위탁계약이 중도 해지된 경우라도 “위탁자”가 별도의 협약을 체결하고 새로운 법인에 본 사업을 위탁하여 업무가 인계되는 날까지 기존의 위탁계약 상 의무를 계속 수행하여 본 사업이 중단되지 않도록 한다.

제6조(업무의 재위탁금지 등) “수탁자”는 “위탁자”의 사전 서면 승인 없이 위 제2조의 내용 일부 또는 전부를 제3자에게 위탁할 수 없고, 본 계약상의 권리, 의무를 제3자에게 양도하거나 담보로 제공할 수 없다.

제7조(사업비의 지급) ① “위탁자”는 이 사업에 소요되는 경비(이하 “사업비”라 한다)를 “수탁자”에게 매월 또는 분기별 지원하며, 그 금액은 “위탁자”의 예산 범위 내에서 보건복지부의 “사업지침”에 따라 지급한다.

② “수탁자”는 지원단체의 지원금 청구시기를 고려하여 “위탁자”에게 청구하고, 이에 따라 “위탁자”는 지원단체의 지원금 교부금액 및 교부시기에 맞추어 “수탁자”에게 사업추진에 필요한 사업비를 지급한다.

③ “수탁자”는 사업비를 지급받고자 하는 때에는 사업비의 집행계획서 및 산출내역서를 첨부하여 “위탁자”에게 청구하여야 한다.

제8조(사업비 집행 및 관리) ① “수탁자”는 사업비를 본 사업목적을 위한 용도 이외의 목적으로 사용할 수 없으며, 예산회계법, 지방재정법, 사회복지법인 재무회계규칙 등의 관계법규를 준수하여 관리･집행하여야 한다.

② “수탁자”는 사업비를 관리하기 위하여 별도의 계좌를 개설하고 회계책임자를 임명하여야 한다.

제9조(정산 및 사업실적보고) ① “수탁자”는 매분기 종료 후 ○○일 이내에 사업에 대한 보고 및 사업비 정산서를 “위탁자”에게 제출하여야 한다.

② “수탁자”는 위탁기간이 만료되거나 협약이 해지되는 때에는 만료일 또는 해지일로부터 ○일 이내에 사업비 정산서를 작성하여 “위탁자”의 승인을 받은 후 잔액을 지체 없이 반납하여야 한다.

제10조(장부 등의 비치) “수탁자”는 “사업지침”에서 정한 장부 및 서류를 비치하여야 한다.

제11조(개인정보의 보호) ① “수탁자”는 개인정보보호법 제26조(업무위탁에 따른 개인정보의 처리 제한) 및 관련 법령이 정하는 바에 따라 대상자들의 개인정보를 보호하여야 한다.

② “수탁자”는 개인정보가 분실･도난･유출･변조 또는 훼손되지 아니하도록 수행인력을 교육하고, 개인정보보호법 제29조 및 동법 시행령 제30조에서 정하는 바에 따라 안전성 확보에 필요한 기술적･관리적 및 물리적 조치를 하여야 한다.

③ “위탁자”는 “수탁자”가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하여야 하며, “수탁자”가 위탁받은 업무와 관련하여 개인정보를 처리하는 과정에서 개인정보보호법을 위반하여 발생한 손해배상책임에 대하여는 “수탁자”를 “위탁자”의 소속직원으로 간주한다.

④ “수탁자”는 위탁계약이 만료되거나 중도 해지되어 더 이상 위탁업무를 수행할 수 없게 된 경우, 위탁업무와 관련하여 보유하고 있는 개인정보를 “위탁자”의 선택에 따라 개인정보보호법 시행령 제16조에 따른 방법으로 즉시 파기하거나 “위탁자”에게 반납하여야 한다. 단, 제5조 제3항에 따라 계약만료･해지 이후에도 사업 중단의 방지를 위하여 계약상 의무를 수행하여야 하는 경우에는 해당 기간 동안 개인정보의 파기 또는 반납을 유예할 수 있다.

제12조(지도･감독) ① 사업운영을 지도･감독하기 위하여 “위탁자”가 서류 등의 제시를 요구하면 “수탁자”는 지체없이 이에 응하여야 한다.

② “위탁자”는 수시로 사업운영 및 회계에 대한 지도･감독을 할 수 있다.

③“위탁자”는 사업과 관련한 “수탁자”의 사무처리가 위법하거나 부당하다고 판단되는 때에는 이에 대한 시정을 요구하거나 직접 시정조치를 할 수 있고, “수탁자”는 “위탁자”의 시정요구가 있는 경우 그에 지체 없이 응하여야 한다.

제13조(계약의 해지 등) “위탁자”는 다음 각 호의 1에 해당하는 사유가 발생하는 경우 위탁계약 기간 중이라도 계약을 해지할 수 있으며, “수탁자”는 이로 인한 손해배상 또는 손실보상 등을 청구할 수 없다.

1. 천재지변 등 불가항력의 사유가 발생하거나 정책변경 내지는 “위탁자”의 방침으로 사업이 취소된 경우

2. “수탁자”가 관련규정 및 본 계약에서 정한 사항을 위반하거나, 행정상 정당한 지시･감독을 거부한 경우

3. 지도감독 및 평가 결과 등을 고려하여 지속적인 사업수행이 곤란하다고 판단되는 경우

제14조(손해배상 등) ① “수탁자”는 사업수행과정에서 “수탁자”나 “수탁자”의 피고용인의 고의 또는 과실로 발생되는 사건･사고, 개인정보 관리 소홀 등과 관련하여 민･형사상의 모든 책임을 진다. 다만, “수탁자”가 귀책사유 없음을 입증하는 경우에는 그러하지 아니한다.

② “수탁자”의 귀책사유로 인하여 “위탁자”가 제3자에게 이 사업과 관련된 손해배상 등을 한때에는 “수탁자”는 이를 자신의 책임과 부담으로  “위탁자”에게 전액을 배상하여야 한다.

제15조(계약의 해석) 본 계약서에 규정되지 아니한 사항은 “위탁자”와 “수탁자”가 협의하여 결정하며, 해석에 이견이 있을 경우 “위탁자”의 해석을 우선 적용한다.

제16조(계약의 효력) 본 계약의 내용은 계약일부터 효력이 있다.

본 계약을 증명하기 위하여 계약서 2부를 작성하여 “위탁자”와 “수탁자”가 날인한 후 각 1부씩 보관한다.

○○○○년 ○월 ○일

위탁자    ○○광역시 ○○구 ○○로 ○○○
○○○광역시 ○○○청
위 대표자 ○○장  ○ ○ ○ (인)

수탁자    ○○광역시 ○○구 ○○로 ○○○
○○○법인
위 대표자  ○ ○ ○ (인)

<서식 제14-1호> 표준근로계약서-전담사회복지사

기간제 근로계약서

○○○○(이하“사용자”라 한다)와 기간제 근로자 ○○○(이하“근로자”라 한다)는 아래 근로조건을 성실히 이행할 것을 약정하고 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

제1조(목적) 본 계약은 2020년 「노인맞춤돌봄서비스」사업 수행을 위하여 근로계약을 체결하고 근로조건에 대한 기준과 양당사자간의 권리･의무를 명확히 정하기 위함이다.

제2조(근로계약기간) ① ○○○○. ○○. ○○. ∼ ○○○○. ○○. ○○.까지로 한다.

② “근로자”는 재계약이 체결되지 않는 한 계약기간의 만료와 동시에 퇴직한 것으로 본다.

③ 근로계약 해지사유가 발생된 경우 계약기간 만료전이라도 근로계약을 해지할 수 있다.

제3조(근로장소 및 업무내용) ① 근로장소는 노인맞춤돌봄서비스 수행기관, 기타 기타 “사용자”가 지정하는 장소로 정한다.

② 업무내용은 다음 각 호와 같이 정한다.

1.

2.

3.

4.

제4조(근로일별 근로시간 및 휴게시간) ① 근로일은 월요일부터 금요일까지 주5일로 하고, 근로일(월∼금)별 근로시간은 ○○시부터 ○○시○○분까지로 하며, 휴게시간을 제외한 1일 8시간, 1주 40시간으로 정한다.

② 휴게시간은 ○○시부터 ○○시○○분까지로 한다.

③ 근로시간과 휴게시간은 돌봄서비스 특성상 이용자의 사정 등 업무형편 및 기타 사업수행에 차질이 없는 범위 내에서 변경될 수 있다.

④ “근로자”는 1주 12시간을 한도로 연장근로와 야간근로(22시부터 익일6시), 휴일근로를 함에 동의한다.

제5조(휴 일) 유급휴일은 주휴일과 근로자의 날(5월 1일), 기타 취업규칙에서 정하는 바에 따른다.

제6조(휴 가) 연차유급휴가는 「근로기준법」에서 정하는 바에 따라 부여한다.

제7조(임 금) ① 임금은 월 단위로 정산하여 매월 ○○일을 지급일로 하고, 소득세 및 사회보험료 등 각종 제세공과금을 공제한 후 “근로자” 명의의 통장에 입금한다.(예금계좌번호：○○은행 ×××××××××××)

② 근무일 중 결근 시 등에는 해당 급여액을 공제하여 지급한다

1. 월급：          원

2. 상여금： 있음(   )          원,    없음(   )

3. 기타급여(제수당 등)： 있음(   ),   없음(   )

･

･

제8조(퇴직금) “근로자”가 1년 이상 계속근무를 하고 퇴직하는 경우 근로자퇴직급여보장법에 따른 퇴직금 또는 퇴직연금을 지급한다.

제9조(근로계약 해지) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우 근로계약을 해지할 수 있다.

1. 근로계약기간 만료

2. “근로자”의 귀책사유(방문실적 허위, 이용자 개인정보 유출, 서비스제공의무 해태 등)로 인해 고용관계를 계속하기 어려운 경우

3. 「노인맞춤돌봄서비스」 사업의 위수탁계약 변경, 조정, 중단, 해지, 폐지, 종료, 만료 등의 사유가 발생된 경우

4. 기타 위에 준하는 경우

제10조(기  타) ① 근로자”의 귀책사유로 인하여 “사용자” 또는 서비스 이용자에게 손실, 손해가 발생하였을 경우, 민･형사상의 책임을 진다.

② 직무상 취득한 비밀을 외부에 누설하지 아니 한다.

③ 퇴직시 30일 전에 사직서를 제출하고 업무인수인계 등의 필요한 협조를 한다.

④ 이 계약에 정함이 없는 사항은 취업규칙에 따른다.

위와 같이 근로계약을 체결하고 각자가 이를 성실히 준수하여 이행하기로 서약하며, 계약서 2부를 작성하여 양 당사자가 서명 또는 날인 후 각각 1부씩 보관한다.

년    월    일

(사용자)  주    소：

법 인 명 (시 설 명) :

대 표 자 ：	(서명 또는 인)

(근로자)  주    소：

생년월일  :	(휴대전화:                )

성     명 ：	(서명)

<근로계약서 서면 교부 확인>
교 부 일 시:	수 령 자:	(서명)

<서식 제14-2호> 표준근로계약서-생활지원사

기간제 단시간 근로계약서

○○○○(이하“사용자”라 한다)와 기간제 단시간근로자 ○○○(이하“근로자”라 한다)는 아래 근로조건을 성실히 이행할 것을 약정하고 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

제1조(목적) 본 계약은 2020년 「노인맞춤돌봄서비스」사업 수행을 위하여 근로계약을 체결하고 근로조건에 대한 기준과 양당사자간의 권리･의무를 명확히 정하기 위함이다.

제2조(근로계약기간) ① ○○○○. ○○. ○○. ∼ ○○○○. ○○. ○○.까지로 한다.

② “근로자”는 재계약이 체결되지 않는 한 계약기간의 만료와 동시에 퇴직한 것으로 본다.

③ 근로계약 해지사유가 발생된 경우 계약기간 만료전이라도 근로계약을 해지할 수 있다.

제3조(근로장소 및 업무내용) ① 근로장소는 노인맞춤돌봄서비스 대상자의 가정 또는 서비스 이용자의 요청장소, 기타 “사용자”가 지정하는 장소로 정한다.

② 업무내용은 다음 각 호와 같이 정한다.

1.

2.

3.

4.

제4조(근로일별 근로시간 및 휴게시간) ① 근로일은 월요일부터 금요일까지 주5일로 하고, 근로일(월∼금)별 근로시간은 ○○시부터 ○○시까지로 하며, 휴게시간을 제외한 1일 5시간, 1주 25시간으로 정한다.

② 휴게시간은 ○○시부터 ○○시까지로 한다.

③ 근로시간과 휴게시간은 돌봄서비스 특성상 이용자의 사정 등 업무형편 및 기타 사업수행에 차질이 없는 범위 내에서 변경될 수 있다.

④ “근로자”는 1주 12시간을 한도로 연장근로와 야간근로(22시부터 익일6시), 휴일근로를 함에 동의한다.

제5조(휴 일) 유급휴일은 주휴일과 근로자의 날(5월 1일), 기타 취업규칙에서 정하는 바에 따른다.

제6조(휴 가) 연차유급휴가는 「근로기준법」에서 정하는 바에 따라 통상근로자의 근로시간에 비례하여 부여한다.

제7조(임 금) ① 임금은 월 단위로 정산하여 매월 ○○일을 지급일로 하고, 소득세 및 사회보험료 등 각종 제세공과금을 공제한 후 “근로자” 명의의 통장에 입금한다.(예금계좌번호：○○은행 ×××××××××××)

② 근무일 중 결근 시 등에는 해당 급여액을 공제하여 지급한다

1. 월급：          원

2. 상여금： 있음(   )          원,    없음(   )

3. 기타급여(제수당 등)： 있음(   ),   없음(   )

･

･

제8조(퇴직금) “근로자”가 1년 이상 계속근무를 하고 퇴직하는 경우 근로자퇴직급여보장법에 따른 퇴직금 또는 퇴직연금을 지급한다.

제9조(근로계약 해지) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우 근로계약을 해지할 수 있다.

1. 근로계약기간 만료

2. “근로자”의 귀책사유(방문실적 허위, 이용자 개인정보 유출, 서비스제공의무 해태 등)로 인해 고용관계를 계속하기 어려운 경우

3. 「노인맞춤돌봄서비스」사업의 위수탁계약 변경, 조정, 중단, 해지, 폐지, 종료, 만료 등의 사유가 발생된 경우

4. 기타 위에 준하는 경우

제10조(기  타) ① 근로자”의 귀책사유로 인하여 “사용자” 또는 서비스 이용자에게 손실, 손해가 발생하였을 경우, 민･형사상의 책임을 진다.

② 직무상 취득한 비밀을 외부에 누설하지 아니 한다.

③ 퇴직시 30일 전에 사직서를 제출하고 업무인수인계 등의 필요한 협조를 한다.

④ 이 계약에 정함이 없는 사항은 취업규칙에 따른다.

위와 같이 근로계약을 체결하고 각자가 이를 성실히 준수하여 이행하기로 서약하며, 계약서 2부를 작성하여 양 당사자가 서명 또는 날인 후 각각 1부씩 보관한다.

년    월    일

(사용자)  주    소：

법 인 명 (시 설 명) :

대 표 자 ：	(서명 또는 인)

(근로자)  주    소：

생년월일  :	(휴대전화:                )

성     명 ：	(서명)

<근로계약서 서면 교부 확인>
교 부 일 시:	수 령 자:	(서명)

<서식 제15호> 보안서약서

보 안 서 약 서

본인은 20  년 1월 1일부로 아래의 노인맞춤돌봄서비스를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 개인정보보호법 및 관계법령을 준수한다.

2. 본인은 관련 업무 중 알게 될 일체의 내용이 직무상 기밀 사항임을 인정한다.

3. 본인은 이 기밀을 누설함이 서비스 대상자 등 당해 사업의 관계자 및 국가이익에 위해가 될 수 있음을 인식하여 업무수행 중 지득한 제반 기밀사항을 일체 누설하거나 공개하지 아니한다.

4. 본인이 이 기밀을 누설하거나 관계규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수한다.

년     월     일

서  약  자

직        위：

성        명 ：	(서명)

주민등록번호：

서약집행자

(담당공무원)	소        속 ：

직        위 ：

성        명 ：	(서명)

<서식 제16호> 특화서비스 신청서 및 개인정보 제공동의서

특화서비스 신청서 및 개인정보 제공동의서
신청인	성명		주민등록번호		전화번호
주소		휴대전화
수급여부	□ 미해당	□ 기초생활수급(○생계 ○의료 ○주거)	□ 기초연금	□ 기타(장애연금 등)
서비스이용 (공공･민간 서비스 포함)	□ 해당 없음	□ 노인맞춤돌봄서비스(○일반 ○중점)	□ 노인장기요양보험
□ 가사･간병 방문지원	□ 보훈재가복지서비스	□ 장애인 활동 지원	□ 기타 ( )
서비스 신청 동의	확인 (□체크)
1. 서비스의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있습니다. 2. 서비스를 신청하기 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	□동 의
□미동의
개인정보 수집 및 활용 동의	확인 (□체크)
1. 개인정보 수집･이용 동의 가. 수집･이용목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스(특화서비스 포함) 제공에 관한 업무 나. 수집항목：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보 일체 다. 보유기간：5년	□동 의
□미동의
2. 개인정보 제공 동의 가. 이용목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스(특화서비스 포함) 제공에 관한 업무 나. 제공받는 자：정부기관, 관할 지방자치단체, 광역지원기관, 노인맞춤돌봄서비스 수행기관, 중앙노인돌봄지원기관(독거노인종합지원센터), 사회보장정보원 다. 제공하고자 하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 수급여부, 서비스 이용 현황 등 정보 일체 라. 보유기간：5년	□동 의
□미동의
3. 고유식별정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스(특화서비스 포함) 신청 및 자격에 관한 업무 나. 항목 : 주민등록번호 다. 보유기간 : 5년	□동 의
□미동의
4. 민감정보 수집동의 가. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원) 관련 노인맞춤돌봄서비스(특화서비스 포함) 제공에 관한 업무 나. 항목 : 장애, 질병 등 관한 건강정보, 상담정보 다. 보유기간 : 5년	□동 의
□미동의
귀하는 개인정보 수집 관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 기타 유의사항에 대하여 특화서비스 수행기관 전담사회복지사로부터 안내받았음을 확인하며, 이와 같이 특화서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척) 및 이해 관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 등 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 특화서비스 수행기관장 귀하
신청접수 처리정보	접수경로	□ 직접신청(대리신청 포함) □ 기관 내 의뢰 □ 타 기관 의뢰 □ 읍･면･동 □ 발굴 □ 기타
비고사항		처리일자	0000-00-00	처리자

<서식 제17-1호> 특화서비스 초기상담지

특화서비스 초기상담지
일자	0000년 00월 00일	조사자
방법	□ 가정방문	□ 기관내방	□ 전화	□ 기타 ( )
신청경로	□ 직접 신청	□ 기관 내 의뢰 (예) 노인맞춤돌봄서비스, 사례관리팀 등	□ 타 기관 의뢰
□ 읍･면･동	□ 통장 및 이웃주민 등	□ 유관기관 (예) 의료기관, 보건소 등	□ 기타( )
초기상담 결과에 따른 집단유형	□ 은둔형 집단	□ 우울형 집단
성명
생년월일	0000-00-00	연 령	만 00세	성 별	○ 남	○ 여
주 소
연락처	000-000-0000	가족(지인)연락처	000-000-0000(관계: )
경제상태	□ 기초수급자 (○생계 ○의료 ○주거)	□ 차상위	□ 저소득	□ 일반
주거형태	□ 없음	□쪽방	□ 아파트(○임대 ○일반)	□ 주택 (○다세대 ○단독)	□ 기타( )
소유상태	□ 자가	□ 전세	□ 월세	□ 무상임대(사용대차)	□ 기타 ( )
주거실태	※ 방, 주방, 난방, 청결상태 등 주거상태에 대해 상세히 작성
신체건강	결식횟수	주 0 회	결식사유
신체적 질병	※ 앓고 있는 모든 질병 기입
일상생활 동작능력	□ 혼자서 가능	□ 부분 도움	□ 전적 도움
장애유무	□ 미해당	□ 해당(장애유형: )
질병(장애)으로 인한 어려움 내용
정신건강	□ 우울증 (○진단 ○미진단)	□ 치매	□ 알코올 중독	□ 기타 정신장애(장애: )
우울척도	(점)	자살생각 척도	(점)	고독감 척도	(점)
생활력	※ 노인의 전체 인생사(life history)의 주요 내용 특히 관계단절이나 자살생각을 갖게 만든 인생사건에 대해 상세히 작성

가족관계 연락･왕래 빈도	아들( )명		딸( )명				손자녀( )명			형제자매( )명				친척( )명
	연락빈도		(주 / 월 회)					왕래빈도				(주 / 월 회)
가계도 (가족관계 특성)	※ 가계도를 그려 넣거나, 또는 가족과의 관계를 상세히 작성
사회관계 (친구 및 이웃)	친구	연락빈도	(주 / 월 회)					왕래빈도				(주 / 월 회)
		관계특성	※ 친구관계의 특성을 구체적으로 작성
	이웃	연락빈도	(주 / 월 회)					왕래빈도				(주 / 월 회)
		관계특성	※ 이웃과의 특성을 구체적으로 작성
사회단체 참여	□ 다니는 곳 없음				□ 경로당				□ 노인복지관				□ 사회복지관
	□ 종교단체				□ 기타 단체나 시설(단체명 )
	이용횟수		※ 이용하는 모든 단체를 총합하여 주 기준 이용횟수 작성 주 (회)
서비스 이용 (공공･민간 서비스 포함)	□ 해당 없음			□ 노인맞춤돌봄서비스(○일반 ○중점)							□ 노인장기요양보험
	□ 가사･간병 방문지원					□ 보훈재가복지서비스					□ 장애인 활동 지원
	□ 기타 ( )

<서식 제17-2호> 특화서비스 사전척도검사지

생활에 대한 의견 조사(사전)
본 조사는 도움이 필요할 때 어떻게 도와드릴 수 있을지 그 방법을 마련하기 위해 실시되는 조사입니다. 제공한 모든 정보는 통계법에 따라 비밀이 철저히 보장됩니다. 조사원의 질문을 들으시고 해당되는 내용에 응답해주시기 바랍니다.
기관 고유번호			노인번호	조사결과			조사일시	조사원 서명
				Ⅱ.생활	Ⅲ.삶	Ⅳ.감정	20 . . .
				점	점	점

Ⅰ. 건강상태

1. 다음 질문은 전반적인 건강상태에 대한 질문입니다. 가장 적합한 곳에 응답해주시기 바랍니다.

구 분	매우 나쁨	비교적 나쁨	보통	좋음	매우 좋음
1) 현재 본인의 전반적인 건강상태는 어떠하십니까?	①	②	③	④	⑤
2) 작년과 비교할 때 현재 본인의 건강상태는 어떠하십니까?	①	②	③	④	⑤
3) 같은 또래와 비교할 때 본인의 건강상태는 어떠하다고 생각하십니까?	①	②	③	④	⑤

2. 1주일에 술을 몇 번 정도 드십니까?

(만약 음주를 안 한다면 [0]으로 써주십시오.)

1주일에 (            )회 (예：1주일에 5회 음주를 하는 경우 [5]로 써주세요.)

3. 정신질환이나 우울증을 앓으셨거나 현재 앓고 계십니까?

□ ① 앓지 않음	□ ② 예전에 앓음	□ ③ 지금 앓고 있음

4. 약물이나 알코올 중독으로 인해 치료를 받으신 적이 있습니까?

□ ① 그렇다.	□ ② 아니다.

5. 과거에 자살을 시도해보신 경험이 있으십니까? 만약 있으시다면, 몇 번이나 자살을 시도해보셨습니까?

□ ① 자살시도 경험이 없다.	□ ② 자살시도 경험이 있다.
	↳	□ 만약 자살시도 경험이 있다면 몇 번이나 시도하셨습니까? ( 번)

Ⅱ. 생활

6. 현재 생활에 대한 질문입니다. 적절한 곳에 응답해주십시오.

※ 역채점 문항(*) 포함

구분		전혀 그렇지 않다	거의 그렇지 않다	가끔 그렇다	항상 그렇다
1) 나는 내 주위 사람들과 좋은 관계임을 느낀다. (*)		4	3	2	1
2) 나는 교우관계가 부족하다.		1	2	3	4
3) 나는 의지할 사람이 하나도 없다.		1	2	3	4
4) 나는 외로움을 느끼지 않는다. (*)		4	3	2	1
5) 나는 친구 집단의 한 구성원임을 느낀다. (*)		4	3	2	1
6) 나는 내 주위 사람들과 많은 공통점을 갖고 있다. (*)		4	3	2	1
7) 나는 아무하고도 더 이상 가깝지 않다.		1	2	3	4
8) 내 흥미나 생각은 내 주위의 사람들과 공유되지 않는다.		1	2	3	4
9) 나는 외향적인 사람이다. (*)		4	3	2	1
10) 나는 가깝게 느끼는 사람들이 있다. (*)		4	3	2	1
11) 나는 외로움을 느낀다.		1	2	3	4
12) 사람들과 나와의 교제는 겉도는 느낌이 든다. 나와 사람들과의 관계가 의미 없다는 느낌이 든다.		1	2	3	4
13) 아무도 나를 잘 모른다.		1	2	3	4
14) 나는 다른 사람들로부터 소외감을 느낀다.		1	2	3	4
15) 나는 내가 원할 경우 친구와 사귈 수 있다. (*)		4	3	2	1
16) 나를 전적으로 이해하는 사람들이 있다. (*)		4	3	2	1
17) 나는 소외되어서 불행하다.		1	2	3	4
18) 내 주위에 사람들이 있지만, 그들이 진정으로 나와 함께하지는 않는다.		1	2	3	4
19) 나와 얘기할 수 있는 사람들이 있다. (*)		4	3	2	1
20) 나는 의지할 사람들이 있다. (*)		4	3	2	1
총계		( ) 점 / 80점 만점
척도출처	Russel, Peplau, Ferguson이 개발한 UCLA 고독감 척도(1978)를 김교헌, 김지환이 표준화한 한국판 UCLA 고독감 척도(1989) 활용
채점방법	∙ 각 문항 점수의 합산점수 활용(전체 80점 만점) ∙ 응답에 따라 1~4점 범주이며, 별표(*)가 있는 항목은 역으로 채점

Ⅲ. 삶에 대한 생각

7. 다음의 질문은 삶에 대한 질문입니다. 본인의 생각과 가장 비슷한 곳에 응답해주세요.

1) 살고 싶은 생각은?

□ ① 보통 혹은 많이 있다.

□ ② 약간 있다.

□ ③ 전혀 없다.

2) 죽고 싶은 생각은?

□ ① 전혀 없다.

□ ② 약간 있다.

□ ③ 보통 혹은 많이 있다.

3) 어르신은 삶과 죽음에 대해 어떻게 생각하십니까?

□ ① 사는 것이 죽는 것보다 낫다.

□ ② 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다.

□ ③ 죽는 것이 사는 것보다 낫다.

4) 실제로 자살을 시도하려는 욕구가 있습니까?

□ ① 전혀 없다.

□ ② 약간 있다.

□ ③ 보통 혹은 많이 있다.

5) 삶에 대한 어르신의 태도는?

□ ① 나는 좀 더 나은 삶을 위해 노력한다.

□ ② 사는 것이나 죽는 것이 모두 운명이라고 생각한다.

□ ③ 나는 더 살고자 하는 마음이 없다.

6) 자살하고 싶은 욕구나 생각이 얼마나 오랫동안 지속됩니까?

□ ① 잠깐 그런 생각이 들다가 곧 사라진다. 혹은 전혀 생각해보지 않았다.

□ ② 한동안 그런 생각이 지속된다.

□ ③ 거의 항상 그런 생각이 지속된다.

7) 어르신은 자살에 대한 생각을 얼마나 자주 합니까?

□ ① 거의 그런 생각을 하지 않는다.

□ ② 가끔 그런 생각을 한다.

□ ③ 항상 그런 생각을 한다.

8) 자살에 대한 욕구나 생각이 들 때 어르신은 어떻게 하십니까?

□ ① 그런 생각을 없애기 위해 다른 생각에 몰두한다.

□ ② 그런 생각에 별로 개의치 않는다.

□ ③ 그런 생각을 받아들인다.

9) 스스로 자살하고 싶은 생각을 억제할 수 있습니까?

□ ① 충분히 억제할 수 있다.

□ ② 억제할 수 있는지 확신할 수 없다.

□ ③ 전혀 억제할 수 없을 것 같다.

10) 어르신이 실제로 자살을 시도하려고 할 때 어르신 주변의 환경(가족, 친구, 동료, 다시 살 수 없다는 생각 등)이 어떠한 영향을 주리라 생각하십니까?

□ ① 주변 환경 때문에 결코 자살을 시도하지 못할 것이다.

□ ② 주변 환경 때문에 자살을 망설일 것이다.

□ ③ 주변 환경의 영향을 전혀 받지 않을 것이다.

11) 어르신이 자살에 대해 깊이 생각해 본 이유는 무엇입니까?

□ ① 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.

□ ② 주변 사람의 관심을 끌거나 보복하기 위해서

□ ③ 현실에서 벗어나기 위한 방법으로

12) 자살에 대해 깊이 생각했을 때 그 방법까지 구체적으로 계획해 보았습니까?

□ ① 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.

□ ② 자살에 대해서는 생각했지만 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다.

□ ③ 자살시도의 방법을 구체적으로 생각하고 계획도 세워 보았다.

13) 어르신이 생각한 자살방법을 사용하는 것이 현실적으로 가능하며, 또한 사용할 기회가 있다고 생각하십니까?

□ ① 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.

□ ② 별로 현실적이지 못하고 사용할 기회도 없을 것이다.

□ ③ 현실적으로 가능하며 사용할 기회도 있을 것이다.

14) 어르신은 실제로 자살을 할 수 있다고 생각하십니까?

□ ① 용기가 없고 겁이 나서 실제로는 자살을 하지 못할 것이다.

□ ② 자살할 용기와 자신이 있는지 확신할 수 없다.

□ ③ 자살할 용기와 자신이 있다.

15) 어르신은 정말로 자살을 시도할 것이라고 확신합니까?

□ ① 전혀 그렇지 않다.

□ ② 잘 모르겠다.

□ ③ 그렇다.

16) 자살을 시도하기 위해 실제로 어떤 준비를 한 적이 있습니까?

□ ① 없다.

□ ② 완전하지는 않지만 있다. (예 : 약을 사 모으기 시작함)

□ ③ 완전하게 준비했다. (예 : 죽기에 충분한 다량의 약을 사 모았다.)

17) 자살하려는 글(유서)을 써 본 적이 있습니까?
□ ① 없다.
□ ② 쓰려고 생각만 해 보았다. 혹은 시작했다가 그만두었다.
□ ③ 다 써 놓았다.
18) 어르신은 죽음을 준비하면서 어떤 행동을 한 적이 있습니까? (예 : 나에게 소중한 물건을 남에게 주었다.)
□ ① 없다.
□ ② 생각만 해 보았다.
□ ③ 있다.
19) 어르신의 자살에 관한 생각을 다른 사람에게 이야기한 적이 있습니까?
□ ① 자살에 관해 생각해 본 적이 없다.
□ ② 다른 사람에게 이야기했다.
□ ③ 그런 생각을 속이고 숨겼다.
총계		( ) 점 / 38점 만점
척도출처	Beck, Kovacs, Weissman이 개발한 자살생각척도(1979)를 김현순, 김병석이 한국적 상황을 고려하여 재구성한 척도(2008) 활용
채점방법	∙ 각 문항 점수의 합산점수 활용(전체 38점 만점) ∙ 응답 문항별 점수 [①=0점], [②=1점], [③=2점]

Ⅳ. 감정

8. 다음 질문은 어르신이 일상생활에서 경험할 수 있는 내용에 대한 질문입니다. 다음 질문 중 어르신의 일상생활에서 느끼고 있는 바를 가장 잘 나타내 주는 문항에 응답해주세요.

※ 역채점 문항(*) 포함

질문사항		예	아니오
1) 어르신의 삶에 대체로 만족하십니까? (*)		0	1
2) 활동이나 관심거리가 많이 줄었습니까?		1	0
3) 삶이 공허하다고 느끼십니까?		1	0
4) 지루하거나 따분할 때가 많습니까?		1	0
5) 앞날이 희망적이라고 생각하십니까? (*)		0	1
6) 어르신에게 좋지 않은 일이 생길 것 같아 걱정스럽습니까?		1	0
7) 대체로 행복하다고 느끼십니까? (*)		0	1
8) 아무것도 할 수 없을 것 같은 무력감이 자주 듭니까?		1	0
9) 바깥에 나가는 것보다 그냥 집에 있는 것이 더 좋습니까?		1	0
10) 다른 사람들보다 기억력에 문제가 많다고 생각하십니까?		1	0
11) 살아 있다는 사실이 기쁘고 즐겁습니까? (*)		0	1
12) 요즘 자신이 아무 쓸모없는 사람처럼 느껴지십니까?		1	0
13) 생활에 활력이 넘치십니까? (*)		0	1
14) 어르신의 처지가 절망적이라고 느끼십니까?		1	0
15) 다른 사람들이 대체로 당신보다 낫다고 느끼십니까?		1	0
총계		( ) 점 / 15점 만점
척도출처	Yesavage 등이 개발한 노인우울척도(GDS)(1983)을 기백석이 재구성한 한국형 노인우울척도 단축형(1996)
채점방법	∙ 각 문항 점수의 합산점수 활용(전체 15점 만점) ∙ 응답에 따라 0~1점 범주이며, 별표(*)가 있는 항목은 역으로 채점

Ⅴ. 가족과 친구

9. 현재 어르신의 속마음을 터놓는 친구는 몇 명이나 되십니까?			( )명
10. 현재 가족들과 연락하십니까?	□ ① 연락한다.	□ ② 연락 안한다.
11. 만약 가족들과 연락하신다면 월 몇 번이나 연락하십니까?			( 회) / 월

Ⅵ. 주관적 안녕감

[주관적 웰빙：삶의 만족도]
12. 귀하의 생활을 전반적으로 고려할 때 현재 삶에 어느 정도 만족하십니까? 해당하는 곳에 응답해주십시오.
구분						매우 불만족			약간 불만족			보통			약간 만족			매우 만족
현재 나의 전반적인 삶의 만족도는 이렇다.						①			②			③			④			⑤
[삶의 의미]
13. 인생의 중요성을 느끼게 해주는 것들을 잠시 떠올려 본 후, 질문에 답해주세요.
구분			전혀 아니다		대게 아니다			다소 아니다			중간이다			약간 그렇다			대부분 그렇다			언제나 그렇다
나는 삶의 목적을 가지고 있다.			①		②			③			④			⑤			⑥			⑦
[주관적 웰빙：긍정/부정정서 경험]
14. 다음은 지난 한 달 동안 귀하가 경험한 감정을 묻는 질문입니다. 다음의 감정들을 얼마나 자주 느끼셨습니까?
구분		전혀 느끼지 않았다		별로 느끼지 않았다			대체로 느끼지 않았다			보통이다			조금 느꼈다			많이 느꼈다			항상 느꼈다
긍정 정서	1) 즐거움	①		②			③			④			⑤			⑥			⑦
	2) 평온함	①		②			③			④			⑤			⑥			⑦
부정 정서	3) 걱정스러움	①		②			③			④			⑤			⑥			⑦
	4) 슬픔	①		②			③			④			⑤			⑥			⑦
	5) 무기력함	①		②			③			④			⑤			⑥			⑦

[자아존중감]
15. 자신에 대해 어떻게 생각하고 있는지를 알아보는 질문입니다. 자신의 모습을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 곳에 답해주세요. 정답이 따로 있는 것이 아니니 솔직하게 답해주세요.
구분			전혀 그렇지 않다		그렇지 않다		조금 그렇지 않다		중간이다	조금 그렇다		그렇다		매우 그렇다
나는 내 자신이 가치 있고 소중한 존재라고 생각한다.			①		②		③		④	⑤		⑥		⑦
[자아효능감]
16. 자신의 모습을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 곳에 답해주세요. 정답이 따로 있는 것이 아니니 솔직하게 답해주세요.
질의	나는 삶에서 문제 상황에 직면했을 때 해결 할 수 있는 능력이 있다.(예를 들어, 나는 무슨 일이 생겨도 내 방식대로 처리할 수 있다. 내가 충분히 열심히 노력하면 힘든 상황을 극복할 수 있고, 내가 세운 목표를 유지하고 성취할 수 있다.)
전혀 그렇지 않다		그렇지 않다		조금 그렇지 않다		중간이다		조금 그렇다			그렇다		매우 그렇다
①		②		③		④		⑤			⑥		⑦
[사회적 지지]
17. 현재 생활을 묻는 질문입니다. 적절한 곳에 응답해주세요. 주변 사람들과의 관계를 어떻게 느끼시는지 가장 잘 말하고 있는 번호에 표시해 주세요.
질의	내가 어려운 상황에서 도움이 필요할 때 (예를 들어, 병원이나 마트에 태워주거나, 아프면 도와주는 등) 쉽게 도움을 청하거나 의지할 수 있는 사람이 있다.
전혀 그렇지 않다		그렇지 않다		조금 그렇지 않다		중간이다		조금 그렇다			그렇다		매우 그렇다
①		②		③		④		⑤			⑥		⑦

Ⅶ. 일반적 특성

18. 다음은 일반적 특성에 관한 질문입니다. 문항마다 해당하는 곳에 응답해주세요.

1) 성별	□ ① 남성								□ ② 여성
2) 연령	만 세
3) 결혼상태	□ ① 미혼			□ ② 배우자 있음						□ ③ 별거/이혼					□ ④ 사별
4) 최종학력	□ ① 무학					□ ② 초등학교 졸업							□ ③ 중학교 졸업
	□ ④ 고등학교 졸업					□ ⑤ 대학(교) 졸업							□ ⑥ 대학원 이상
5) 종교	□ ① 개신교					□ ② 천주교							□ ③ 불교
	□ ④ 원불교					□ ⑤ 무교							□ ⑥ 기타( )
6) 장애여부	□ ① 장애가 있음									□ ② 장애가 없음
7) 장애유형 및 등급	□ ① 지체	□ ② 뇌병변					□ ③ 시각				□ ④ 청각					등급 ( )급 또는 중증 / 경증
	□ ⑤ 언어	□ ⑥ 안면					□ ⑦ 신장				□ ⑧ 심장
	□ ⑨ 간	□ ⑩ 호흡기					□ ⑪ 장루요루				□ ⑫ 지적
	□ ⑬ 자폐	□ ⑭ 정신					□ ⑮ 뇌전증				□ ⑯ 중복( , )
8) 주거형태	□ ① 임대 아파트				□ ② 일반 아파트							□ ③ 단독 주택
	□ ④ 다세대 주택				□ ⑤ 쪽방							□ ⑥ 기타
9) 주택소유	□ ① 자가					□ ② 전세							□ ③ 보증금 월세
	□ ④ 무보증금 월세					□ ⑤ 영구임대							□ ⑥ 기타
10) 수급여부	□ ① 비해당					□ ② 기초수급자							□ ③ 차상위계층
	□ ④ 저소득					□ ⑤ 기타
11) 일상생활	※ 다음의 항목에서 일상생활에 문제가 있는 경우 모두 선택해주세요
	□ ① 목욕하기					□ ② 옷입기							□ ③ 화장실 이용하기
	□ ④ 이동하기					□ ⑤ 소변 관리하기							□ ⑥ 음식물 섭취하기
12) 만성질환	※ 현재 앓고 있는 만성질환이 있는 경우 모두 선택해주세요
	□ ① 관절염		□ ② 고혈압					□ ③ 요통 및(또는) 좌골통
	□ ④ 신경통		□ ⑤ 골다공증					□ ⑥ 디스크						□ ⑦ 당뇨병
	□ ⑧ 백내장		□ ⑨ 심장질환					□ ⑩ 기관지염 및 천식
	□ ⑪ 기타 (직접기입： )
*** 긴 시간동안 조사에 성심성의껏 응답해주셔서 감사합니다. ***

<서식 제18호> 특화서비스 제공 계획서

특화서비스 제공 계획서
집단유형	□ 은둔형 집단		□ 우울형 집단				성 명					노인번호
생년월일	0000-00-00			연 령	만 00세					성 별			○ 남				○ 여
상담결과	주요 생활문제와 욕구의 우선순위			(은둔형 집단) 1. 사회관계단절 2. 고독사 위험 3. 그 다음에 중요 생활문제 우선순위 따라 기록 (우울형 집단) 1. 우울증 2. 자살위험 3. 사회관계위축 4. 그 다음에 중요 생활문제 우선순위 따라 기록
	노인의 강점과 자원			※ 강점과 장점을 최소한 2가지 이상 작성 1. 2. 3.
	외부의 지지체계와 서비스 (가족, 이웃, 친구, 공공기관 등)			※ 각각을 구분하여 작성 가족: 2. 친구: 3. 이웃 및 기타: 4. 공식지지체계:
서비스 목 표	※ 주요 생활문제와 욕구의 우선순위에 따른 서비스 목표 기입 1. 2. 3.
서비스 계획	문제와 욕구	서비스 목표				서비스 내용			실행방법					비고
전담사회복지사 의견
중간관리자 수퍼비전											서명

<서식 제19호> 특화서비스 제공 안내서

특화서비스 제공 안내서

신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

휴대전화

1. 귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의결과 특화서비스 이용자로 선정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	서비스 이용자명	생년월일	서비스 제공기간	비고
			20 . . . ~ 20 . . .
서비스내용
수행기관	기관명		문의전화
	주소		전담사회복지사 성명
			연락처

2. 거주 지역, 세대구성, 수급권, 타 재가복지서비스 등의 변동이 있을 시에는 반드시 관할 주민센터 또는 서비스 수행기관에 신고하셔야 하며, 다음의 사유가 발생할 경우에는 서비스가 중단･중지될 수 있습니다.

- 거주지 이전, 서비스 자격상실, 본인의 사정(병원 입원, 해외 체류 등)으로 3개월 이상 서비스가 제공되지 않은 경우 등

- 서비스 제공자를 향한 언어 및 신체적 폭력 등을 행하거나 이에 준하여 서비스 제공이 어렵다고 판단되는 경우

기타사항(동의필요사항)

- 서비스 신청인의 신변 및 안전확보를 위해 보호자에게 연락을 취할 수 있습니다.

□동의

□ 미동의

(서명)

- 서비스 신청인의 신변 및 안전확보를 위해 관할 주민센터 등 관계기관에 협조하여 댁내 임의개방을 취할 수 있습니다.

□ 동  의

□ 미동의

1. 서비스 신청에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 안내드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 특화서비스 수행기관 담당자를 찾아주시면 자세히 안내를 해드리겠습니다.

2. 서비스 제공기간 중 인적사항 및 소득변동, 서비스 지급정지 사유의 소명 등 변동사항 발생 시 특화서비스 수행기관에 신고하시기 바랍니다.

년     월     일

담당자：직급      성명

문의 전화번호 :

특화서비스 수행기관명 / 직인

<서식 제20호> 특화서비스 점검지

특화서비스 점검지
일자	0000-00-00	구분	□ 정기	□ 수시	전담사회복지사
방법	□ 가정방문	□ 기관내방	□ 유선	□ 기타 ( )	정보수집 동의	□ 동의 □ 비동의
집단유형	□ 은둔형 집단	□ 우울형 집단	성 명		노인번호
생년월일	0000-00-00	연 령	만 00세	성 별	○ 남	○ 여
주 소
연락처	000-000-0000	가족(지인)연락처	000-000-0000(관계: )
서비스 점검결과	주요 생활문제와 욕구의 변화내용	(은둔형 집단) 1. 사회관계단절 2. 고독사 위험 3. 초기상담에 비해 변화된 내용을 상세 작성 (우울형 집단) 1. 우울증 2. 자살위험 3. 사회관계위축 4. 초기상담에 비해 변화된 내용을 상세 작성
노인의 강점과 자원 변화내용	※ 초기상담에 비해 변화된 내용을 상세 작성 1. 2. 3.
외부 지지체계와 서비스 변화내용 (가족, 이웃, 친구, 공공기관 등)	※ 각각 구분하여 초기상담에 비해 변화된 내용을 상세 작성 가족: 2. 친구: 3. 이웃 및 기타: 4. 공식지지체계:
서비스 목표	※ 서비스 점검 및 조정에 따른 변화된 서비스 목표 작성 1. 2. 3.
서비스 계획	문제와 욕구	서비스 목표	서비스 내용	실행방법	결과
				유지, 추가, 강화, 종결, 감소
전담사회복지사 의견
중간관리자 수퍼비전		서명

<서식 제21호> 특화서비스 사후척도검사지

생활에 대한 의견 조사(사후)
본 조사는 도움이 필요할 때 어떻게 도와드릴 수 있을지 그 방법을 마련하기 위해 실시되는 조사입니다. 제공한 모든 정보는 통계법에 따라 비밀이 철저히 보장됩니다. 조사원의 질문을 들으시고 해당되는 내용에 응답해주시기 바랍니다.
기관 고유번호			노인번호	서비스 종결예정일	조사결과			조사일시	조사원 서명
					Ⅰ.생활	Ⅱ.삶	Ⅲ.감정	20 . . .
					점	점	점

Ⅰ. 생활

1. 현재 생활에 대한 질문입니다. 적절한 곳에 응답해주십시오.

※ 역채점 문항(*) 포함

구분	전혀 그렇지 않다	거의 그렇지 않다	가끔 그렇다	항상 그렇다
1) 나는 내 주위 사람들과 좋은 관계임을 느낀다. (*)	4	3	2	1
2) 나는 교우관계가 부족하다.	1	2	3	4
3) 나는 의지할 사람이 하나도 없다.	1	2	3	4
4) 나는 외로움을 느끼지 않는다. (*)	4	3	2	1
5) 나는 친구 집단의 한 구성원임을 느낀다. (*)	4	3	2	1
6) 나는 내 주위 사람들과 많은 공통점을 갖고 있다. (*)	4	3	2	1
7) 나는 아무하고도 더 이상 가깝지 않다.	1	2	3	4
8) 내 흥미나 생각은 내 주위의 사람들과 공유되지 않는다.	1	2	3	4
9) 나는 외향적인 사람이다. (*)	4	3	2	1
10) 나는 가깝게 느끼는 사람들이 있다. (*)	4	3	2	1
11) 나는 외로움을 느낀다.	1	2	3	4
12) 사람들과 나와의 교제는 겉도는 느낌이 든다. 나와 사람들과의 관계가 의미 없다는 느낌이 든다.	1	2	3	4
13) 아무도 나를 잘 모른다.	1	2	3	4
14) 나는 다른 사람들로부터 소외감을 느낀다.	1	2	3	4
15) 나는 내가 원할 경우 친구와 사귈 수 있다. (*)	4	3	2	1
16) 나를 전적으로 이해하는 사람들이 있다. (*)	4	3	2	1
17) 나는 소외되어서 불행하다.	1	2	3	4
18) 내 주위에 사람들이 있지만, 그들이 진정으로 나와 함께하지는 않는다.	1	2	3	4
19) 나와 얘기할 수 있는 사람들이 있다. (*)	4	3	2	1
20) 나는 의지할 사람들이 있다. (*)	4	3	2	1
총계	( ) 점 / 80점 만점

Ⅱ. 삶에 대한 생각

2. 다음의 질문은 삶에 대한 질문입니다. 본인의 생각과 가장 비슷한 곳에 응답해주세요.

1) 살고 싶은 생각은?

□ ① 보통 혹은 많이 있다.

□ ② 약간 있다.

□ ③ 전혀 없다.

2) 죽고 싶은 생각은?

□ ① 전혀 없다.

□ ② 약간 있다.

□ ③ 보통 혹은 많이 있다.

3) 어르신은 삶과 죽음에 대해 어떻게 생각하십니까?

□ ① 사는 것이 죽는 것보다 낫다.

□ ② 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다.

□ ③ 죽는 것이 사는 것보다 낫다.

4) 실제로 자살을 시도하려는 욕구가 있습니까?

□ ① 전혀 없다.

□ ② 약간 있다.

□ ③ 보통 혹은 많이 있다.

5) 삶에 대한 어르신의 태도는?

□ ① 나는 좀 더 나은 삶을 위해 노력한다.

□ ② 사는 것이나 죽는 것이 모두 운명이라고 생각한다.

□ ③ 나는 더 살고자 하는 마음이 없다.

6) 자살하고 싶은 욕구나 생각이 얼마나 오랫동안 지속됩니까?

□ ① 잠깐 그런 생각이 들다가 곧 사라진다. 혹은 전혀 생각해보지 않았다.

□ ② 한동안 그런 생각이 지속된다.

□ ③ 거의 항상 그런 생각이 지속된다.

7) 어르신은 자살에 대한 생각을 얼마나 자주 합니까?

□ ① 거의 그런 생각을 하지 않는다.

□ ② 가끔 그런 생각을 한다.

□ ③ 항상 그런 생각을 한다.

8) 자살에 대한 욕구나 생각이 들 때 어르신은 어떻게 하십니까?

□ ① 그런 생각을 없애기 위해 다른 생각에 몰두한다.

□ ② 그런 생각에 별로 개의치 않는다.

□ ③ 그런 생각을 받아들인다.

9) 스스로 자살하고 싶은 생각을 억제할 수 있습니까?

□ ① 충분히 억제할 수 있다.

□ ② 억제할 수 있는지 확신할 수 없다.

□ ③ 전혀 억제할 수 없을 것 같다.

10) 어르신이 실제로 자살을 시도하려고 할 때 어르신 주변의 환경(가족, 친구, 동료, 다시 살 수 없다는 생각 등)이 어떠한 영향을 주리라 생각하십니까?

□ ① 주변 환경 때문에 결코 자살을 시도하지 못할 것이다.

□ ② 주변 환경 때문에 자살을 망설일 것이다.

□ ③ 주변 환경의 영향을 전혀 받지 않을 것이다.

11) 어르신이 자살에 대해 깊이 생각해 본 이유는 무엇입니까?

□ ① 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.

□ ② 주변 사람의 관심을 끌거나 보복하기 위해서

□ ③ 현실에서 벗어나기 위한 방법으로

12) 자살에 대해 깊이 생각했을 때 그 방법까지 구체적으로 계획해 보았습니까?

□ ① 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.

□ ② 자살에 대해서는 생각했지만 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다.

□ ③ 자살시도의 방법을 구체적으로 생각하고 계획도 세워 보았다.

13) 어르신이 생각한 자살방법을 사용하는 것이 현실적으로 가능하며, 또한 사용할 기회가 있다고 생각하십니까?

□ ① 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.

□ ② 별로 현실적이지 못하고 사용할 기회도 없을 것이다.

□ ③ 현실적으로 가능하며 사용할 기회도 있을 것이다.

14) 어르신은 실제로 자살을 할 수 있다고 생각하십니까?

□ ① 용기가 없고 겁이 나서 실제로는 자살을 하지 못할 것이다.

□ ② 자살할 용기와 자신이 있는지 확신할 수 없다.

□ ③ 자살할 용기와 자신이 있다.

15) 어르신은 정말로 자살을 시도할 것이라고 확신합니까?

□ ① 전혀 그렇지 않다.

□ ② 잘 모르겠다.

□ ③ 그렇다.

16) 자살을 시도하기 위해 실제로 어떤 준비를 한 적이 있습니까?

□ ① 없다.

□ ② 완전하지는 않지만 있다. (예 : 약을 사 모으기 시작함)

□ ③ 완전하게 준비했다. (예 : 죽기에 충분한 다량의 약을 사 모았다.)

17) 자살하려는 글(유서)을 써 본 적이 있습니까?
□ ① 없다.
□ ② 쓰려고 생각만 해 보았다. 혹은 시작했다가 그만두었다.
□ ③ 다 써 놓았다.
18) 어르신은 죽음을 준비하면서 어떤 행동을 한 적이 있습니까? (예 : 나에게 소중한 물건을 남에게 주었다.)
□ ① 없다.
□ ② 생각만 해 보았다.
□ ③ 있다.
19) 어르신의 자살에 관한 생각을 다른 사람에게 이야기한 적이 있습니까?
□ ① 자살에 관해 생각해 본 적이 없다.
□ ② 다른 사람에게 이야기했다.
□ ③ 그런 생각을 속이고 숨겼다.
총계	( ) 점 / 38점 만점

Ⅲ. 감정

3. 다음 질문은 어르신이 일상생활에서 경험할 수 있는 내용에 대한 질문입니다. 다음 질문 중 어르신의 일상생활에서 느끼고 있는 바를 가장 잘 나타내 주는 문항에 응답해주세요.

※ 역채점 문항(*) 포함

질문사항	예	아니오
1) 어르신의 삶에 대체로 만족하십니까? (*)	0	1
2) 활동이나 관심거리가 많이 줄었습니까?	1	0
3) 삶이 공허하다고 느끼십니까?	1	0
4) 지루하거나 따분할 때가 많습니까?	1	0
5) 앞날이 희망적이라고 생각하십니까? (*)	0	1
6) 어르신에게 좋지 않은 일이 생길 것 같아 걱정스럽습니까?	1	0
7) 대체로 행복하다고 느끼십니까? (*)	0	1
8) 아무것도 할 수 없을 것 같은 무력감이 자주 듭니까?	1	0
9) 바깥에 나가는 것보다 그냥 집에 있는 것이 더 좋습니까?	1	0
10) 다른 사람들보다 기억력에 문제가 많다고 생각하십니까?	1	0
11) 살아 있다는 사실이 기쁘고 즐겁습니까? (*)	0	1
12) 요즘 자신이 아무 쓸모없는 사람처럼 느껴지십니까?	1	0
13) 생활에 활력이 넘치십니까? (*)	0	1
14) 어르신의 처지가 절망적이라고 느끼십니까?	1	0
15) 다른 사람들이 대체로 당신보다 낫다고 느끼십니까?	1	0
총계	( ) 점 / 15점 만점

Ⅳ. 가족과 친구

4. 현재 어르신의 속마음을 터놓는 친구는 몇 명이나 되십니까?			( )명
↳ [4번]에 ‘1명 이상’이라고 응답한 경우 ☞ [5번] 질문으로 이동 ‘0명’이라고 응답한 경우 ☞ [6번] 질문으로 이동
5. [4번]에서 응답한 친구 중 ‘특화서비스’를 통해 관계가 형성된 친구는 몇 명이나 되십니까?			( )명
6. 현재 가족들과 연락하십니까?	□ ① 연락한다.	□ ② 연락 안한다.
7. 만약 가족들과 연락하신다면 월 몇 번이나 연락하십니까?			( 회) / 월

Ⅴ. 주관적 안녕감

[주관적 웰빙: 삶의 만족도]
8. 귀하의 생활을 전반적으로 고려할 때 현재 삶에 어느 정도 만족하십니까? 해당하는 곳에 응답해주십시오.
구분	매우 불만족	약간 불만족	보통	약간 만족	매우 만족
현재 나의 전반적인 삶의 만족도는 이렇다.	①	②	③	④	⑤
[삶의 의미]
9. 인생의 중요성을 느끼게 해주는 것들을 잠시 떠올려 본 후, 질문에 답해주세요.
구분	전혀 아니다	대게 아니다	다소 아니다	중간이다	약간 그렇다	대부분 그렇다	언제나 그렇다
나는 삶의 목적을 가지고 있다.	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
[주관적 웰빙: 긍정/부정정서 경험]
10. 다음은 지난 한 달 동안 귀하가 경험한 감정을 묻는 질문입니다. 다음의 감정들을 얼마나 자주 느끼셨습니까?
구분	전혀 느끼지 않았다	별로 느끼지 않았다	대체로 느끼지 않았다	보통이다	조금 느꼈다	많이 느꼈다	항상 느꼈다
긍정 정서	1) 즐거움	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
2) 평온함	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
부정 정서	3) 걱정스러움	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
4) 슬픔	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
5) 무기력함	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
[자아존중감]
11. 자신에 대해 어떻게 생각하고 있는지를 알아보는 질문입니다. 자신의 모습을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 곳에 답해주세요. 정답이 따로 있는 것이 아니니 솔직하게 답해주세요.
구분	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	조금 그렇지 않다	중간이다	조금 그렇다	그렇다	매우 그렇다
나는 내 자신이 가치 있고 소중한 존재라고 생각한다.	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
[자아효능감]
12. 자신의 모습을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 곳에 답해주세요. 정답이 따로 있는 것이 아니니 솔직하게 답해주세요.
질의	나는 삶에서 문제 상황에 직면했을 때 해결 할 수 있는 능력이 있다.(예를 들어, 나는 무슨 일이 생겨도 내 방식대로 처리할 수 있다. 내가 충분히 열심히 노력하면 힘든 상황을 극복할 수 있고, 내가 세운 목표를 유지하고 성취할 수 있다.)
전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	조금 그렇지 않다	중간이다	조금 그렇다	그렇다	매우 그렇다
①	②	③	④	⑤	⑥	⑦
[사회적 지지]
13. 현재 생활을 묻는 질문입니다. 적절한 곳에 응답해주세요. 주변 사람들과의 관계를 어떻게 느끼시는지 가장 잘 말하고 있는 번호에 표시해 주세요.
질의	내가 어려운 상황에서 도움이 필요할 때 (예를 들어, 병원이나 마트에 태워주거나, 아프면 도와주는 등) 쉽게 도움을 청하거나 의지할 수 있는 사람이 있다.
전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	조금 그렇지 않다	중간이다	조금 그렇다	그렇다	매우 그렇다
①	②	③	④	⑤	⑥	⑦

Ⅵ. 수행과정 평가

(이 항목은 전담사회복지사가 작성하는 곳입니다)

질문사항	참여 횟수
14-1) 개별상담	회
14-2) 외부활동	회
14-3) 집단활동	회
14-4) 집단치료	회
14-5) 집단상담	회
14-6) 자조모임	회
14-7) 추후 자조모임	회
14-8) 중도탈락자 사후관리	회
*** 긴 시간동안 조사에 성심성의껏 응답해주셔서 감사합니다. ***

<서식 제22-1호> 특화서비스 종결 신청서

특화서비스 종결 신청서
인적사항	성명		생년월일				전화번호
	주소						휴대전화
서비스 종결	일자	년 월 일 부터
	사유	□ 서비스 불필요		□ 시설입소		□ 타 서비스 희망			□ 전출
		□ 기타( )
유의사항										확인 (□체크)
귀하가 신청하신 특화서비스가 위와 같은 사유로 종결됨을 안내드립니다. 2. 이후 특화서비스가 필요한 경우에는 다시 서비스를 신청하실 수 있습니다.										□ 동의
위와 같은 사유로 특화서비스 이용 종결을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척) 및 이해 관계인(친족을 제외한 이웃 등 그밖의 관계인) 등 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 특화서비스 수행기관장 (직인)

<서식 제22-2호> 특화서비스 종결 처리서

특화서비스 종결 처리서
종결신청일	20 . . .( )					신청자		□ 본인		□ 대리자
인적사항	성명		생년월일		0000-00-00	연락처
	주소
서비스 종결내용	종결사유	□ 서비스 불필요		더이상 서비스가 불필요하다고 판단되는 경우
		□ 시설입소		시설(주간보호센터, 요양원 등) 입소로 인해 더이상 서비스 수혜가 어려운 경우
		□ 타 서비스 희망		타 서비스를 희망하시는 경우
		□ 전출		전출로 인해 수행기관이 변경된 경우
		□ 장기간 서비스 중지		서비스 제공중지 기간이 3개월을 초과하는 경우
		□ 수행인력 안전 등		수행인력의 안정상 이유 등으로 서비스를 더 이상 제공하기 어려운 경우
		□ 사망		사망에 의한 종결처리
		□ 기타
	비고사항	※ 서비스 종결자의 전출, 사망 등 부득이한 사유로 [특화서비스 종결 신청서]를 받기 어려운 경우, 수행기관 사례실무회의를 통해 서비스 종결처리 가능
사후관리 계획	□ 미해당	(사유)
	□해당	(사후관리 기간)
처리일시	20 . . .( )						처리자

<서식 제23호> 특화서비스 초기상담 일지

특화서비스 초기상담 일지
대상자	성명			생년월일
일 자	20 . . .( ) 00:00~00:00( 분)			전담사회복지사
상담유형	□ 방문상담		□ 유선상담			□ 기타( )
내 용	상세내용								비고
	* 초기상담 주요 내용 작성
중간관리자 수퍼비전					서 명

<서식 제24호> 특화서비스 개인 사례(상담) 일지

개인 사례(상담) 일지 ( 회기)
대상자	성명			생년월일		0000-00-00		집 단 유 형		□ 은둔형 집단			□ 우울형 집단
일자	20 . . .( ) 00:00~00:00( 분)						전담사회복지사
상담유형	□ 방문상담				□ 유선상담		연계사항			□ 위기개입지원			□ 자원연계
	□ 기타( )									□ 기타 ( )
내 용	상세내용											비고
	* 상담, 관찰 등 주요 내용 작성
개입지원 필요사항	*상담 진행 시 어르신의 욕구에 기반한 개입지원 필요사항 작성
개입계획	*개입지원 필요사항에 따른 개입계획 작성
차기계획	차기일시		20 . . .( ) / 00:00
중간관리자 수퍼비전									서 명

<서식 제25호> 특화서비스 사후관리 일지

특화서비스 사후관리 일지
대상자	성명		생년월일		0000-00-00		집 단 유 형		□ 은둔형 집단		□ 우울형 집단
일자	20 . . .( ) 00:00~00:00( 분)					전담사회복지사
상담유형	□ 방문상담			□ 유선상담					□ 기타( )
상담내용	상세내용									비고
	* 상담, 관찰 등 주요 내용 작성
조치사항	* 상담, 관찰결과에 따른 사후관리 대상자의 욕구, 문제해결을 위한 계획 또는 향후 사후관리 일정 등에 대해 작성
중간관리자 수퍼비전								서 명

<서식 제26호> 특화서비스 집단 프로그램 일지

집단 프로그램 ( )회기 일지
집단유형	□ 은둔형 집단	□ 우울형 집단	집단명
프로그램 유형	□ 집단활동	□ 집단치료	□ 집단상담	□ 외부활동
□ 자조모임	□ 추후 자조모임	□ 기 타 ( )
일시	20 . . .(0)	장소		집단지도자
명단	참여자	참여자 이름 모두 작성	총 0명
불참자	불참자 이름 모두 작성	총 0명
회기별 집단목표	○ ○ ○
주요 상담내용 (치료, 활동 등)	※ 집단 프로그램의 주요한 내용과 절차를 내용만 알아볼 수 있게 간단하게 작성
집단과정	참여도와 집단분위기	※ 참여자들이 프로그램 내용을 얼마나 흥미로워하며, 적극적으로 참여하는지 등에 관해 작성
기타사항	※ 추후 회기 프로그램 진행을 위해 참고할 만한 사항을 작성
성원개인참여 관찰결과	이--	※ 집단활동 중에 보인 특징적 정서, 행동이나 태도, 다른 성원과의 관계(특히 친구 될 가능성이나 미워하는 성원)를 상세히 작성 ※ 집단활동 회기 중 관찰된 집단성원의 특징적인 정서 행동･태도･관계 등과 관련하여 개별상담을 실시하고 ‘개인 사례(상담)일지’에 그 내용을 반드시 기록함
권--
장--
SOCIOGRAM (3, 8, 14, 18회기)	※ 3, 8, 14, 18회기에는 소시오그램을 작성하고 그에 대한 평가와 대안을 작성
집단프로그램 회기총평 (3, 8, 14, 18회기)	※ 3, 8, 14, 18회기에 집단 프로그램 진행 과정과 참여 성원의 변화 정도 등을 전반적으로 점검하고 평가한 내용을 기록
차기 상담 계획	일 시	20 . . .(0)	장 소
주요내용
준비사항
중간관리자 의 견		서명

<서식 제27호> 특화서비스 집단 프로그램 강사 일지

집단 프로그램 ( )회기 강사 일지
집단유형	□ 은둔형 집단				□ 우울형 집단			집단명
프로그램 유형	□ 집단치료			□ 집단상담			□ 자조모임		□ 추후 자조모임
일시	20 . . .(0)		장소					강사명
명단	참여자	참여자 이름 모두 작성								총 0명
	불참자	불참자 이름 모두 작성								총 0명
회기별 집단목표	○ ○ ○
주요 상담 내용 (치료, 활동 등)	※ 집단 프로그램의 주요한 내용과 절차를 내용만 알아볼 수 있게 간단하게 작성
집단 프로그램 과정	참여도와 집단분위기		※ 집단활동 지도자가 의도한 바대로 참여자들이 잘 따라오는지 적도록 함
	성원 간 관계특성		※ 적극적으로 참여하는 사람과 그렇지 않은 자가 누구인지 적고, 적극적으로 참여하지 않는 경우에 왜 그렇다고 생각하는지 그 이유를 작성
	기타사항		※ 추후 회기 프로그램 진행을 위해 참고할 만한 사항을 작성
집단 프로그램 회기 총평	※ 강사가 전체적인 집단활동 과정과 결과를 평가하고 그 내용을 작성
차기 집단 활동 계획	일시		20 . . .(0)					장소
	주요내용
	준비사항

<서식 제28호> 특화서비스 자문요청･결과보고서

특화서비스 자문요청･결과보고서
수행기관명									연락처
전담사회복지사				중간관리자			직위					성명
자문요청일	20 . . .(0)
자문유형	□ 이용자 선정 (○ 은둔형 ○ 우울형)
	정보	연 령	만 OO세				성별		○ 남				○ 여
		의뢰경로					경제상태				서비스 이용 (공공･민간)
	□ 우울증 관련(진단, 투약 등)					□ 집단변경(은둔형↔우울형)				□ 집단 프로그램				□ 기타
자문 요청내용	※ 자문 요청사항을 상세히 기입(주거 환경, 신체건강 및 정신건강, 생활력, 가족 및 이웃 관계 등을 기반으로 구체적으로 작성)
자문회신자					자문회신일			20 . . .(0)
자문내용	※ 자문위원단이 수행기관의 자문요청사항에 대한 자문내용을 상세히 기입
자문에 기반한 기관의 조치 (계획)사항	※ 자문결과에 근거하여 수행기관에서 취한 조치사항이나, 향후 추진계획을 상세히 기입

<서식 제29호> 특화서비스 프로그램 변경 신청서

프로그램 변경 신청서
수행기관명						연락처
전담사회복지사			중간관리자			직위					성명
신 청 일	20 . . .(0)		신청사유			□ 프로그램 변경				□ 프로그램 연기
						□ 프로그램 삭제				□ 기타
변경사유	변경사항과 변경사유를 여기에 상세하게 기입
변경내용
변경 전					변경 후
집단유형					집단유형
세부사업					세부사업
자문회신자		자문회신일		20 . . .(0)			검토결과		□ 승인 □ 검토 □ 기각
자문내용

<서식 제30호> 특화서비스 집단 프로그램 계획서

특화서비스 집단 프로그램 계획서

수행기관명

연락처

전담사회복지사

중간관리자

직위

성명

제 출 일

20  .  .  .(0)

집단

프로그램명

집단프로그램

개요

1) 집단 프로그램 목표

2) 집단 프로그램 실행 근거(기획한 근거는 무엇인가?)

* 집단 프로그램이 우울증 감소와 자살 예방에 유용하다는 수행기관의 경험적 근거 또는 이론적 배경(박사학위･학술 논문 또는 전문도서 등) 제시

3) 집단 프로그램 참여 인원 및 수행인력

* 집단별 구성인원, 집단담당자, 집단프로그램 강사, 업무협력자(수행기관 내부종사자 또는 생활지원사) 등

4) 집단 프로그램 시행 시기, 시행횟수 및 시간

집단프로그램

세부내용

회기	주제	활동	비고
1	프로그램 소개 및 인사 나누기	프로그램 목적 및 진행 과정 소개, 참여자 자기소개	이름표 등 준비
2
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8
9
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11
12

* 집단 프로그램 1회기에는 집단 구성원 상호관계와 집단응집력 향상을 위한 ‘오리엔테이션’ 실시

집단프로그램

평가계획

* 사전-사후 척도검사 : [우울척도, 자살생각척도, 고독감 척도]를 필수로 실시하면서, 표준화된 척도 추가 사용 가능

* 집단 프로그램 참여자 인터뷰, 집단 프로그램 일지 분석 등

수행기관

자원 활용 방안

* 수행기관의 시설자원(집단 프로그램으로 활용 가능한 공간, 이동서비스에 투입 가능한 차량 등) 미수행인력 투입계획