제Ⅸ권

2022년

발달장애인지원센터 사업안내

서식모음

제1편

발달장애인지원센터
설치 및 운영

행정사항

서식자료

01

1. 국고보조금 교부신청서

2. 국고보조금 교부신청서(0)차

3. 사업계획서

3-1. 사업 예산 운영계획서

4. 분기별 실적보고서

5. 총괄 사업보고서

6. 예산전용조서

7. 유형자산(비품)관리대장

8. 발달장애인지원센터 운영관리 보고(반기별)

서식 1		국고보조금 교부신청서

국고보조금 교부 신청서

보조기관명			대 표 자
소 재 지
보조사업명
보조사업목적
보조사업내용
보조사업경비 (천 원)	총사업비	국 고	지 방 비			자체부담	기 타
			계	시･도	시･군･구
보조사업기간
사업계획서	별 첨
보조금 관리에 관한 법률 제16조 및 동법 시행령 제7조의 규정에 의거 위와 같이 국고보조금 교부를 신청합니다. 20 . . . 사업수행기관장 서 명 (인) (지자체명) 시･군･구청장 귀하 (지자체명) 시･도지사 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 기타 관계서류 1부(필요시) 끝.

서식 2		국고보조금 교부신청서(0)차

	※ 해당 지방자체단체의 사정에 따라 교부 회수를 조정하여 교부

국고보조금 교부 신청서(    )차

교부신청 사업명
□ 교부신청 (단위：천원)
총 소요액			교부 신청
계	국고보조 지원액		기교부액	집행잔액	금회신청액	교부잔액
□ 주요 집행실적 및 계획 (단위：천원)
구분	계		내역 및 금액
전분기 집행 내역			- - - -
이번 분기 집행 계획			- - - -
보조금 관리에 관한 법률 제16조 및 동법 시행령 제7조의 규정에 의거 위와 같이 국고보조금 교부를 신청합니다. 20 . . . 사업수행기관장 서 명 (인) (지자체명) 시･군･구청장 귀하 (지자체명) 시･도지사 귀하
첨부서류 1. 분기별 실적보고서(서식 4) 1부 2. 기타 관계서류 1부(필요시) 끝.

서식 3		사업계획서

○○○○ 발달장애인지원센터 사업계획서

보조사업명
소 재 지
보조사업목적
보조사업내용
보조사업경비 (천원)	총사업비		국 고	지 방 비					자체부담	기 타
				계	시･도		시･군
보조사업기간	20○○. . . ~ 20○○. . .( 개월)
종사자현황	총 정원( 명), 현원( 명)
사업책임자	성명					직위
	전화					전자우편
	Fax					홈페이지
위와 같이 20○○년도 ○○○○ 지역발달장애인지원센터 사업계획서를 제출합니다. 20○○년 월 일 기관장 서 명 (인)
(지자체명)시･도지사/시군구청장 귀하 보건복지부 장관 귀하
00 발달장애인지원센터 00 팀 담당자 이름： 연락처 (전화 , 전자우편 )

요  약  문(1쪽으로 작성)

보조사업명

사업책임기관

총 사업기간

2017.   .    .  ~  2017.   .   .(    개월)

사 업 내 용  요 약

▸사업운영 세부계획서 포함 내용

작성유의

☞ 각 사업수행기관장의 책임 하에 작성하여 제출하며, 표지는 꼭 서식3의 표지를 사용함.

1. 사업의 필요성

2. 사업 내용

가. 사업의 목표：사업을 통하여 달성하고자 하는 최종목표에 대하여 기술

나. 사업 대상：현황 및 특성 분석, 선정 근거 및 방법 등 기술

다. 세부사업 계획 및 추진방법

* 세부 사업별로 구체적인 사업추진 내용, 성과목표 달성하기 위한 활동 및 성과관리 방안(성과 목표 및 성과지표 달성하기 위한 자료 수집전략 등)을 자세히 기술

라. 추진 일정 및 사업 수행 인력

마. 사업의 기대효과 및 활용방안

3. 사업 예산 운영계획서

- 사업비 총액, 재원조달, 예산 편성 내역

4. 사업추진일정

5. 사업의 기대효과

▸세부사업계획서 참고 양식

참고

☞ 성과관리방안

투입	활동	산출	성과관리방안
			성과	성과지표	목표치	근거자료	수집방법

※ 사업의 특성에 따라 위의 표를 수정하여 사용 가능함

※ 위의 표를 참고하여 사업의 목적에 대하여 사업의 특성에 맞게 작성

□ 투입：사업의 목적을 달성하기 위해 투입한 자원은 무엇인가? 예산, 인력, 시설, 장비 및 교육자료 등

□ 활동：사업의 목적을 달성하기 위하여 자원을 활용하여 무엇을 하였는가?

□ 산출：사업의 목적을 달성하기 위해 여러 가지 활동을 통해 나타난 결과물은 무엇인가? 양과 기간 등을
구체적으로 명시

□ 성과：여러 활동들을 통해 달성하고자 했던 것은 무엇인가?

□ 성과지표：이러한 성과를 확인할 수 있는 평가지표는 무엇인가?

□ 목표치：사업을 통해 달성하고자 했던 목표수준은 어느 정도였는가?

□ 달성도：목표수준을 100%로 하였을 경우 실제 달성한 정도는?

□ 근거자료：성과를 확인할 수 있는 자료는 무엇인가?

* 권리구제 사업 및 현장 조사 성과목표는 행위기준으로 작성 (건/명)

☞ 사업추진 일정표

사 업 내 용	월 별												비고
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

☞ 사업 수행인력

구 분	성 명	소속기관 및 부서	직 위	전 공 및 학 위			근무기간 (개월)
				전공분야	학위명	취득 연도

※ 구분：해당사업에 참여하는 기존 인력, 신규인력, 자문인력 등으로 구분

※ 근무기간：해당사업 수행한 기간(혹은 자문위원 경우 자문기간)을 표시

서식 3-1		사업 예산 운영계획서

▸사업예산 세부 내역 산출근거 작성표

작성유의

☞ 예산 내역 구분(관･항･목)은 국고보조금 운영관리 지침에 따름

□ 각 비목별 사업비계상(합산)시 1,000원 미만은 절사

□ 항목별로 산출근거(횟수, 명, 건 등)를 명확하게 제시

▶ 인건비

❍ 직위	단가 × 1명 ×  월	=	원

❍ 자문회의(수당)	단가 ×  명 ×  회	=	원
(경비)	단가 ×  명 ×  회	=	원

❍ 토론회 등(수당)	단가 ×  명 ×  회	=	원
(경비)	단가 ×  명 ×  회	=	원

▶ 여비

1) 국내/국외 여비

❍ 숙박비	단가 × 명 × 일 × 회 =	원

❍ 일비등	단가 × 명 × 일 × 회 =	원
❍ 운  임	단가 × 명 × 회 =	원

▶ 인쇄 및 유인물비

❍ 보고서	단가 × 부	=	원

❍ 회의자료 등	단가 × 부	=	원

❍ 문헌복사비	단가 × 면	=	원

▶ 임차료

❍ 품  명(규격)	단가 × 수량 × 기간 =	원

❍ 회의장소	단가 × 일 =	원

	※ 사업계획서에 아래의 사업 예산 운영계획 내용 포함하며, 필요시 예산과목(목) 추가 가능

가. 재원조달

구 분	총사업비	국 고	지 방 비			자체부담	기 타
			계	시･도	시･군
금액
백분율

나. 세부예산

예산과목			세부내역	산출근거	비율
관	항	목
사무비	인건비 (110)	보수(01)
		일용임금(04)
		기타인건비(05)
	운영비 (210)	일반수용비(01)
		공공요금 및 제세(02)
		특근매식비(05)
		임차료(07)
		시설장비유지비(09)
		차량비 등(10)
		복리후생비(12)
		관리용역비(15)
		기타운영비(16)
	여비 (220)	국내여비(01)
		국외여비(02)
	직무수행경비 (250)	특정업무경비(02)
	업무추진비 (240)	사업추진비(01)
재산 조성비	건설비(420)	시설비(03)
	유형자산 (430)	자산취득비(01)
	무형자산 (440)	무형자산(01)
	반환금(710)	예비비(01) 및 반환금 등 기타(02)
사업비	연구개발비 (260)	연구개발비 (01)

서식 4		분기별 실적보고서

20OO년 0/4분기 OO발달장애인지원센터 실적보고서

	※ 분기별사업실적보고：해당분기 다음 月의 15일까지 시･ 도지사와 중앙센터에 제출 ※ 분기별 사업실적이 보건복지부에 보고 완료된 이후에는 실적 수정 불가 (단, 전월 실적 누락 발생 시 중앙센터 담당자에게 연락바람) ※ 공지된 실적 보고 서식을 준수하여 사용할 것

Ⅰ. 사업추진현황

1. 발달장애인 및 가족상담 지원 * 개인별지원팀 사업임

1) 이용자 기본현황

(작성안내)

① 발달장애(a)：지적장애와 자폐성장애를 합한 인원과, 지적장애인지 자폐성장애인지 유형을 모를 경우 모름에 기입한 인원까지 합산한 인원

② 기타장애(b)：발달장애를 제외한 타 장애

③ 미등록(c)：발달장애가 의심되거나 발달재활서비스를 이용하는 만6세 미만의 미등록자

④ 실인원：상담을 받은 인원 실제인원

(작성예시) 이용자 ‘나개인’님이 1월에 센터에 전화하여 발달장애인을 위한 이해하기 쉬운자료 제공을 위해 상담을 받은 경우 실인원 1명, 연인원 1명으로 표시함.

⑤ 연인원：상담을 받은 인원의 누적인원(해당분기실적만 기입)

(작성예시) 이용자 ‘나개인’님이 1월에 센터를 통해 이해하기 쉬운자료 제공을 위해 상담 후 4월에 다시 연락하여 발달장애인 취업을 위한 재상담을 받은 경우 실인원 0명, 연인원 1명이 되어 2분기 실적을 제출할 때 실인원 0명, 연인원 1명으로 표시함.

○ 연령 및 장애유형

(단위：명)

구분	지적장애		자폐성장애		모름		발달장애(a)		기타장애(b)		미등록(c)		합계(a+b+c)
	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
기타 (모름)
계

※ ‘발달장애인 및 가족상담(1)’과 ‘개인별지원계획 내 상담(2)’은 개인별지원계획의 수립 신청 여부가 구별 기준임.

2) 상담의뢰인 및 상담유형

(단위：명/실인원)

구분	상담의뢰인 정보						상담유형
	본인	가족	사회 복지사	공무원	기타	소계	내방	가정	기타	소계
계

※ 가족의 범위：배우자, 부모, 조부모, 외조부모, 형제･자매 등(민법 제779조에 의함)

3) 주 상담내용

(단위：건)

(작성안내)

① 정보제공：발달장애인법 시행규칙 별지 제1호 서식인 개인별지원계획 수립신청서상에 정보제공이란 의사소통지원(알기쉬운정보제공, 의사소통보조기구 지원), 생활정보제공을 의미함. 단순 기관 연락처, 주소 등을 제공해주는 것은 상담을 볼 수 없음. 기존 단순 기관 연락처를 주는 경우 정보제공에 입력한 경우가 많으나 2분기부터는 지양하도록 함

② 주간활동, 방과후활동, 부모교육：신규로 추가된 주간활동, 방과후활동, 부모교육으로 각각 구분하여 집계함

③ 연령별로 상담한 주요 내용을 분류하여 유형별로 상담 건수를 기재하며, 상담기록지의 선택유형과 동일하게 집계함

④ 상담내용 모두를 포함하여 수치화 함

(작성예시) 상담에서 경제적지원, 정보제공의 필요를 확인하였고, 재상담에서 가족지원과 주간활동의 필요를 확인하였다면, 경제 1건, 정보제공 1건, 가족지원 1건, 주간활동 1건으로 표기바람

구분	주요상담내용
	경제적지원	고용	건강 및 안전	일상 지원	재활 및 발달	교육	정보 제공	가족 지원	권익 옹호	여가 활용	주간 활동	방과후활동	부모 교육	기타 ( )
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
기타 (모름)
계

※ 장애유형 및 연령별 상담한 주요 내용을 분석하여 아래 유형별 상담 건수 기재

2. 개인별지원계획

1) 이용자 기본현황

(작성안내)

① 발달장애(a)：지적장애와 자폐성장애를 합한 인원임.

② 미등록(b)：발달장애가 의심되거나 발달재활서비스를 이용하는 만6세 미만의 미등록자

③ 연인원：개인별지원계획 변경･수정한 건수(해당분기 실적만 기입)

(작성예시) 이용자 ‘나개인’님이 1월에 개인별지원계획 수립 후, 6월에 개인별지원계획서를 변경 및 수정하였다면, 2분기 실적을 제출할 때 실인원은 0명으로, 연인원은 1명으로 표시함.

○ 연령 및 장애유형

(단위：명)

구분	지적장애		자폐성장애		발달장애(a)		중복장애		미등록(b)		합계(a+b)
	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
계

○ 해당지역 (시･도의 기초행정단위로 구분：시･도 행정구역 반영)

(단위：명)

구분	지적장애		자폐성장애		발달장애(a)		중복장애		미등록(b)		합계(a+b)
	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원
강남구
강동구
송파구
관악구
노원구
⦙
계

○ 기타 정보

(단위：명/실인원)

소득수준				독거여부			거주유형
수급	차상위	일반	소계	독거	동거	소계	자택	거주시설	공동생활가정	병원	기타	소계

2) 상담의뢰인 및 상담유형

(단위：명/실인원)

구분	당사자와의 관계						상담유형
	본인	가족	사회 복지사	공무원	기타	소계	내방	가정	기타	소계
계

※ 상담：초기상담현황을 의미함(*재상담 제외)

※ 가족의 범위：배우자, 부모, 조부모, 외조부모, 형제･자매 등(민법779조에 의함)

3) 주 상담내용

(단위：건)

(작성안내)

① 연령별로 상담한 주요 내용을 분류하여 유형별로 상담 건수를 기재하며, 상담기록지의 선택유형과 동일하게 집계함.

② 주간활동, 방과후활동, 부모교육：신규로 추가된 주간활동, 방과후활동, 부모교육으로 각각 구분하여 집계함

③ 개인별지원계획 수립 시, 초기상담과 재상담 단계에서 파악한 상담내용 모두를 포함하여 수치화 함

(작성예시) 초기상담에서 경제적지원, 정보제공의 필요를 확인하였고, 재상담에서 가족지원과 주간활동의 필요를 확인하였다면, 경제 1건, 정보제공 1건, 가족지원 1건, 주간활동 1건으로 표기바람

구분	주요상담내용
	경제적 지원	고용	건강 및 안전	일상 지원	재활 및 발달	교육	정보 제공	가족 지원	권익옹호	여가 활용	주간 활동	방과후활동	부모 교육	기타 ( )
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
계

4) 계획수립현황

(단위：건)

(작성안내)

① 적합성 심사 반려 건수：지자체에 적합성 심사 의뢰 요청후 지자체에서 문서보완이나, 계획수정 등을 요청한 경우기입

- 적합성 심사 반려 건수는 비로소 업무관리시스템을 통해 집계가 되지 않음

구분			분기실적	누적실적
투입	개인별지원계획 수립의뢰 건수
	개인별지원계획 변경･수정 건수
과정	상담건수(초기상담, 재상담 포함)
	내부사례회의 개최 건수
	개인별지원계획회의 개최 건수
	사례자문회의 개최 건수
	적합성 심사 의뢰 건수
	적합성 심사 반려 건수
산출	적합성 심사결과 접수 건수(개인별지원계획 수립)
	개인별지원계획 서면･대면통보 건수
	서비스 의뢰 건수
	서비스 연계 건수
환류 등	후속조치	모니터링
		후속조치 상담
	개인별지원계획 이전
	개인별지원계획 종결

5) 의뢰 및 연계현황

(단위：건)

구분	의뢰	연계	의뢰 서비스 유형
			경제적지원	고용	건강 및 안전	일상 지원	재활 및 발달	교육	정보 제공	가족 지원	권익옹호	여가 활용	주간 활동	방과후활동	부모 교육	기타 ( )
분기실적
누적실적

※ “의뢰서비스 유형”의 경우, 기관에 의뢰한 건수를 각 영역별로 구분하여 체크함.

6) 정보제공

(단위：건)

구분	정보제공 유형
	경제적지원	고용	건강 및 안전	일상 지원	재활 및 발달	교육	정보 제공	가족 지원	권익옹호	여가 활용	주간 활동	방과후활동	부모 교육	기타 ( )
분기실적
누적실적

3. 공공후견지원사업

1) 이용자 기본현황

공공후견지원사업 대상자로 승인 또는 통보된 이용자(승인 및 통보 이후 이용을 철회하는 경우도 포함)

○ 연령 및 장애유형

구분	지적장애	자폐성장애	발달장애(a)	중복장애	기타장애(b)	합계(a+b)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
계

※ 중복장애：등록 발달장애인 중 발달장애 외 유형의 장애를 중복장애)로 하는 경우를 의미. 표에서 중복장애 수는 발달장애(계)와 같거나 적음

○ 기타정보

소득수준				독거여부			거주유형
수급	차상위	일반	소계	독거	동거	소계	자택	거주시설	공동생활가정	병원	기타	소계

2) 공공후견지원사업 신청현황

신청인 정보						접수유형
본인	가족	사회 복지사	공무원	기타	소계	통보	승인	기타	소계

※ 통보：시군구청에 신청자가 이용신청서를 제출하여 발달장애인지원센터로 통보된 경우

※ 승인：발달장애인지원센터가 발굴하여 시･군･구청에 대상자 선정을 요청하여 승인된 경우

3) 공공후견지원사업 기초단체별 신청현황 (시･도의 기초행정단위로 구분：시･도 행정구역 반영)

구분	지적장애	자폐성장애	발달장애(a)	중복장애	기타장애(b)	합계(a+b)
강남구
강동구
송파구
관악구
노원구
⦙
계

4) 후견심판청구지원 현황

○ 심판청구지원

심판청구서 및 관련서류를 심판청구인(지방자치단체장)에게 전달한 사건 수로서, 법원으로부터 사건번호를 부여받은 청구를 의미(발송공문 건수 기재 요망) [참고：지역센터 담당자들이 공통적으로 인지하고 있는 부분이기 때문에, 크게 수정할 필요는 없을 것으로 판단됩니다.]

분기 구분		분기실적	누적실적
심판청구 (a)	특정
	임시
사후조치 (b)	후견인변경
	후견감독인변경
	대리권변경
	기타
계(a+b)
기타서면(보정서, 의견서 등)

○ 판결건수

분기 구분		분기실적					누적실적
		인용	취하	각하	기각	소계	인용	취하	각하	기각	소계
심판청구	특정
	임시
사후조치	후견인변경
	후견감독인변경
	대리권변경
	기타
계

※ 인용：신청의 내용을 종국재판에서 이유가 있다고 하여 받아들이는 것

※ 취하：신청인의 의사로 소를 철회하는 것

※ 각하：제기된 소(訴)가 부적법하여 본안재판을 하지 않고 소를 종료시키는 것

※ 기각：신청의 내용을 종국재판에서 이유가 없다고 하여 배척하는 것

5) 후견활동 지원(감독지원)

○ 후견활동모니터링

분기 구분		분기실적			누적실적
		일반사례	긴급사례	계	일반사례	긴급사례	계
모니터링 대상	피후견인
	후견인
	후견감독인
	후견법인
	기타
계
모니터링 방법	온라인(전화,이메일 등)
	내방 인터뷰
	방문 인터뷰
	기타(서면보고 등)
계
향후계획	특이사항 없음
	후속조치 필요 사후조치(후견인, 감독인, 대리권 변경 등), 심층조사, 사례회의 등 기타 추가 조사 및 조치가 필요한 경우(건수(엑셀입력수치) 산정：피후견인 기준)
계

○ 후견지속여부조사지원

분기 구분		분기실적	누적실적
조사대상	피후견인
	후견인
	기타
계
조사결과	지속필요
	지속불필요
계

※ 조사대상자 인원 수를 실적으로 집계

6) 사업관련지원 현황

분기 구분			분기실적	누적실적
상담관련	상담목적	신청문의
		진행사례 관련
		후견활동문의
		기타
		계
	상담방법	전화
		내방
		방문
		기타
		계
지원관련	사회조사보고서 작성
	기타

※ 기타：지역센터 실정에 따라 구분을 추가할 수 있음

4. 권리구제지원

1) 권리구제 진행현황

	사건 현황		조치 현황
	사건 수	당사자 수	상담	현장조사 현장방문	보호 조치	타기관 연계	사법절차 지원	수사의뢰	기타	모니터링 사후지원	계
분기											0
누적											0

※ 타기관 연계：해당 지역센터 외 기관에 연계함을 의미(장애인시설, 병원, 발달장애인신탁, 타지역센터 연계 등)

※ 기타：표에서 예상하지 않은 기타 실적(해당 지역센터 내 연계(공공후견, 개인별지원계획 연계) 포함)

2) 피해자 기본현황

구분	지적장애	자폐성장애	발달장애(a)	기타장애(b)	미등록(c)	합계(a+b+c)
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
기타 (모름)
계

3) 피해사건 주요내용

구분	주요상담내용
	지적장애	자폐성장애	기타장애	미등록
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
기타 (모름)
계

4) 가해자 기본현황

구분	지적장애	자폐성장애	발달장애(a)	기타장애(b)	미등록(c)	합계(a+b+c)
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
기타 (모름)
계

5) 가해사건 주요내용

구분	주요상담내용
	지적장애	자폐성장애	기타장애	미등록
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
기타 (모름)
계

※ [붙임 1]의 사건을 참고하여 사건 주요내용 건수 표시 예) 폭행(0건), 폭행 및 감금 (0)건

6) 발달장애인 사전지문 등록 건수

구분	연계건수
	지적장애	자폐성장애	기타장애	미등록
영유아 (만6세이전)
학령기 (만7세~18세)
성인기 (만19~39세)
중장년기 (만40~64세)
노년기 (만65세이상)
계

5. 홍보 및 운영

○ 홍보 및 행사(인식개선)

구분	홍보물		매체홍보			행사
	건	제작 부수	신문	TV	기타	인식개선 활동		캠페인 등 행사진행		타 행사참여		기타
						회	명	회	명	회	명	회	명
분기 실적
누적 실적
세부 추진 내용	▶ 작성예시(표 혹은 문장으로 기술) □ 행사(인식개선) ◯ 당사자의 자기결정권 찾기 프로그램! ‘오늘은 내가 주인공’ - 일시 및 장소：12.22.(화) 청구재활원 - 참여인원：51명

※ 홍보물：리플렛, 홍보물품의 제작 건과 제작수량 (혹은 부수)를 기재
(기 제작한 홍보물품을 다시 인쇄･제작하는 경우도 포함)

※ 매체홍보 중 ‘신문’：인터넷 매체를 포함

※ 매체홍보 ‘기타’：신문, 광고판(지하철, 버스, 전광판광고), 정기간행물, 라디오 등에 하는 광고게시 포함
(실적은 광고방법(ex. 매체 별 광고계약 건수, 보도자료 발송 건수) 수로 집계함)

※ 행사 ‘인식개선 활동’과 ‘캠패인 등 행사진행’：

- ‘인식개선활동’에는 일반인을 대상으로 한 인식개선 교육이 포함됨.

- ‘캠페인 등 행사진행’은 지역센터가 주최(주관)하거나 공동주최하는 행사를 의미

- 실적 중 ‘명’은 인식개선활동 대상자 수, 행사참가자 수를 입력

※ 행사 ‘타 행사참여’

- 지역센터가 주최(주관)하지 않은 행사에 참여하여 센터사업소개, 홍보부스 설치하는 경우 등을 의미
(ex. OO협회 바자회, OO나눔대축제 홍보부스 운영)

- 지역센터에서 참여한 인원 수(직원 수)로 실적 기재

※ 행사 중 ‘기타’：유관기관 방문 사업소개, 사업설명회 등

※ 세부추진내용：사업실적이 높은 홍보나 행사 중심으로 작성

⇒ ‘기타’에 해당하는 내용은 ‘세부추진내용’란에 행사 개요(일시, 장소, 참석인원)를 상세히 작성

○ 교육지원

구분

센터실무자

사례

컨퍼런스

외부교육지원

기본교육

(공통,

분야별)

전문교육

(보수교육,

중간관리자 교육)

기타 교육지원

(학회,

포럼 등)

개인별/

권익옹호

일반

법원 및 수사기관

부모 및 당사자

지자체

공무원

유관기관 종사자

기타

건

시간

건

시간

건

시간

회

명

회

명

회

명

회

명

회

명

회

명

분기 실적

누적 실적

세부 추진 내용

▶ 작성예시(표 혹은 문장으로 기술)

□ 외부교육지원

◯ 강의주제：“발달장애인의 도전적 행동에 대한 바람직한 이해와 지원방안”

- 일자 및 장소：2022.3.2.(목), 서울남부장애인종합복지관

- 참여인원：발달장애인 부모 총 32명

⇒ 외부교육 실적이 여러 건인 경우, 표를 삽입하여 세부내용을 작성함

교육일자	강의주제	강사진	참여인원
2022. 3. 9.(목)	발달장애인법과 제도의 이해	박주은	발달장애인 부모 20명

※ 센터실무자 교육 중 ‘시간’：‘교육시간×참가인원수’로 집계함.

※ ‘외부교육지원’：

- 센터 주최･주관의 교육(외부개방교육), 지역센터 인력을 타 기관에 강사로 파견한 경우

- ‘일반인’에 대한 인식개선 교육은 포함하지 않음

※ 공통교육：본원에서 실시하는 신규직원 교육은 포함하지 않음

※ 센터실무자 ‘기타 교육지원’：

- 법정의무교육과 실무자역량강화 교육비(200천원/년)로 참석한 학회, 세미나, 교육 등

- 담당업무 및 센터사업과 관련성이 있는 경우에 실적으로 집계함

※ 외부교육지원 중 ‘기타’：교육공무원, 사립학교 교원, 공공기관 직원, 사기업체 직원 등을 대상으로 한 교육

※ 외부교육지원 중 ‘법원 및 수사기관’：법원, 법무부, 검찰청, 경찰청 등 관계자 대상 교육

○ 유관기관 네트워크사업

구분

개최건수

참여기관유형

공공기관

교육기관

의료기관

의료기관：거점병원 및 행동발달증진센터, 일반 병원 등을 의미

장애인관련기관

기타기관

국가

기관

지방자치단체

기타

대학교

특수

학교

장애전담어린이집

병원 등

장애인복지시설

장애관련

단체 및 협회

분기실적

MOU 체결

협업

(공동업무수행)

간담회

외부회의

기타

계

누적실적

세부추진

내용

▶ 작성예시(표 혹은 문장으로 기술)

□ 간담회

◯ 공공후견 후견법인 및 지역센터 간담회

- 일시 및 장소：12.22.(화) 청구재활원

- 참여인원：51명

□ 외부회의

일정	내용	참여기관
2016. 04. 01	장애인학대사례판정회의	광주장애인인권센터
2016. 04. 18	공공후견인 활동관련 상담 및 자문회의	남구청, 효덕동주민센터, 광주지적발달장애인복지협회
2016. 04. 29	전담사법경찰관 지정 및 교육에 대한 업무 협의	광주지방경찰청

※ 참여기관유형：‘국가기관’은 행정 각부, 법원, 검찰청, 경찰청 등을 ‘지방자치단체’는 광역, 기초자치단체를, ‘기타’는 국가기관과 지자체에 포함되지 않는 공공기관(지역센터 포함) 등을 의미

※ 협업(공동업무수행)：타 기관과 지역센터 간의 업무 협업 (ex. 맞춤형시범사업 동행상담, 개인별지원사업 상담 시 기관협조)

※ 간담회：지역센터가 주최(주관)하는 회의

※ 외부회의：타 기관이 개최하는 회의 성격의 토론회, 간담회, 자문회의, 업무협의 등에 참석한 경우

※ 기타：MOU, 협업, 간담회, 외부회의 이외의 사항(지역센터 기관방문 협조, 정례회의-지역센터장회의, 개인별지원팀장회의, 권익옹호팀운영회의, 서비스변경 시범적용사업 자문위원회 등, 영상회의 형식도 무방)

※ “기관유형”란 작성 시에 MOU, 협업, 간담회, 외부회의, 기타에 참석한 다수의 기관을 선택 체크 가능함(개최건수와 기관유형 수는 다를 수 있음)

○ 운영위원회

세부추진 내용	▶ 작성예시(표 혹은 문장으로 기술) ※ 일자, 장소, 참여 인원, 주요 안건 등을 기재

Ⅱ. 보조금 예산집행

(단위：천원)

예산과목			연간사업비	분기별 누적집행액	집행률(%)	다음분기집행계획
관	항	목
사무비	인건비 (110)	보수(01)
		일용임금(04)
		기타인건비(05)
	운영비 (210)	일반수용비(01)
		공공요금 및 제세(02)
		특근매식비(05)
		임차료(07)
		시설장비유지비(09)
		차량비 등(10)
		복리후생비(12)
		관리용역비(15)
		기타운영비(16)
	여비 (220)	국내여비(01)
		국외여비(02)
	직무수행경비 (250)	특정업무경비(02)
	업무추진비 (240)	사업추진비(01)
	소 계
재산조성비	건설비 (420)	시설비(03)
	유형자산 (430)	자산취득비(01)
	무형자산 (440)	법률상의권리(00)
	반환금 (710)	예비비(01)
		국고보조금반환금(02)
	소 계
사업비	연구개발비 (260)	연구개발비(01)
	소 계
합 계

※ 분기별 누적 집행액은 연간사업비 대비 현재 실제 집행 금액을 기재함

※ 집행률(%)은 연간 사업비 중 실제 집행된 금액의 집행율을 말함

※ 위의 보조세목은 센터별 세부예산내역에 맞게 추가하여 사용할 수 있음 (사업안내 [별표 2] 국고보조금 운영관리 지침 내 보조비목･보조세목별 산정기준 등 참조)

Ⅲ. 사업별 자체평가 * 2쪽 이내로 작성

	자기평가(사유)란 □ 사업팀의 수행노력 □ 참여자의 만족도 제고를 위한 노력 ⇒ 앞서 양적으로 기술되지 않은 질적 자기평가 중심으로 서술 (사진자료 첨부 *용량은 최소로 할 것) 예시

Ⅳ. 사업추진상의 문제점 및 애로사항(건의)(※ 작성분량：1쪽 이내로 작성)

	□ 사업운영의 한계 및 문제점 □ 사업운영의 애로사항 □ 사업운영 활성화 방안(해결방안) 및 제안사항 등 ⇒ 문제점 및 애로사항과 관련해서는 각각의 원인 분석 가급적 포함 예시

▸권리구제 사건 예시

참고

연번	사건 주요내용
1	사문서위조 등
2	근로기준법위반 등
3	영리목적유인, 감금 등
4	성매매알선등행위의처벌에관한법률위반(인신매매) 등
5	가정폭력범죄의처벌등에관한특례법위반(폭행) 등
6	준사기 등
7	약취･유인 등
8	강요, 특수폭행, 특수협박
9	성폭력범죄의처벌등에관한특례법위반(13세 미만의 미성년자에 대한 강제추행)
10	준사기, 횡령 등
11	폭행 등
12	폭행치상
13	폭행 및 강제추행 등
14	영리목적유인 및 공갈 등

서식 5		총괄 사업보고서

○○○○ 발달장애인지원센터 총괄 사업보고서

	※ 해당연도 최종 사업 실적보고 제출시 분기별 사업실적보고를 취합한 연간 사업실적보고 자료를 제출 할 것

보조사업명
소 재 지
보조사업목적
보조사업내용
보조사업경비 (천 원)	총사업비	국 고	지 방 비			자체부담	기 타
			계	시･도	시･군
보조사업기간	20○○. . . ~ 20○○. . .( 개월)
사업추진방법	❍ (사업목적설정) ❍ (목적달성을 위한 활용기법)
추진실적	❍ (추진실적을 요약하여 기재)
사업성과	❍ (사업을 완료함으로써 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재)
성과(물) 활용계획	❍ (사업을 통하여 나타난 성과 또는 성과물을 향후 어떻게 활용할 것인가에 대한 계획)

※ 작성분량：1쪽 이내로 작성

Ⅰ. 사업추진 방법(※ 작성분량：3쪽 이내로 작성)

1. 사업목적의 설정방법

❍ 사업대상계층, 사업대상지역, 실물적 서비스제공, 의식변화 등을 서술･개조식으로 기술

2. 목적달성을 위한 활용기법

❍ 실제사업주체(사업단체, 연대단체, 자원봉사단체, 협조단체, 후원단체 등)와 문제해결을 위한 접근방법【(기초조사(Survey), 교육, 회의, 워크샵, 컨퍼런스(대회), 박람회, 캠페인 인터넷활용, 자료집제작･배포 등】등을 사업추진 전략에 맞게 기술

Ⅱ. 계획 대비 추진실적(※ 작성분량：4쪽 이내로 작성)

구 분	추진계획	추진실적	계획대비 이행여부 (준수, 미준수)
❍ 월

❍ 미준수 사유

<작성요령>

❍ 실행계획서상의 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화･도식화하여 작성(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

Ⅲ. 사업추진성과(※ 작성분량：3쪽 이내로 작성)

	※ 단체회원 또는 외부단체의 참여정도, 사업에 대한 홍보실적, 투입 대비 산출의 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용이 포함되도록 작성

<작성요령>

❍ 보조금 지원사업 성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술하되 내용설명의 보다 체계적인 전개를 위해 수개의 하위목표를 설정하여 논리적으로 기술

❍ 사업추진의 전･후 대비를 통한 비교평가 형태로 작성

❍ 작성형식은 서술･개조식으로 객관화된 자료제시(계량 수치화된 자료 활용)

Ⅳ. 자체평가(※ 작성분량：3쪽 이내로 작성)

	❍ 사업추진결과 잘된 점 ❍ 예상외 변수 등으로 부진한 점, 사업추진상 문제점 및 애로사항 등 ❍ 지원사업으로 인하여 얻은 참여단체나 사회적 효과는 사례중심, 구체적으로 기술 ❍ 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등

Ⅴ. 개선･건의사항(※ 작성분량：1쪽 이내로 작성)

Ⅵ. 예산정산서

(단위：천원)

예산과목			총 사업비 (c = a + b)	총 집행액 (a)	잔액 (b)	집행률 (a/c×100)
관	항	목
사무비	인건비 (110)	보수(01)
		일용임금(04)
		기타인건비(05)
	운영비 (210)	일반수용비(01)
		공공요금 및 제세(02)
		특근매식비(05)
		임차료(07)
		시설장비유지비 (09)
		차량비 등(10)
		복리후생비(12)
		관리용역비(15)
		기타운영비(16)
	여비 (220)	국내여비(01)
		국외여비(02)
	직무수행경비 (250)	특정업무경비(02)
	업무추진비 (240)	사업추진비(01)
	소계
재산 조성비	건설비(420)	시설비(03)
	유형자산 (430)	자산취득비(01)
	무형자산 (440)	무형자산(01)
	반환금(710)	예비비(01) 및 반환금 등 기타(02)
	소계
사업비	연구개발비 (260)	연구개발비 (01)
	소계
합계

* e나라도움상 정산보고서 별도 첨부

서식 6		예산전용조서

예 산 전 용 조 서

1. 사 업 명：00 발달장애인지원센터 운영

2. 전용사유：

3. 기대효과：

4. 예산 전용 총 금액：               원

5. 전용내역

(단위：원)

예산과목			예산액
관	항	목	변경전(A)	변경 후(B)	증감(B-A)	세부사유
합계			원	원	원
사무비 소계			원	원	원
사무비	인건비 (110)	보수(01)
		일용임금(04)
		기타인건비(05)
	운영비 (210)	일반수용비(01)
		공공요금 및 제세(02)
		특근매식비(05)
		임차료(07)
		시설장비유지비(09)
		차량비 등(10)
		복리후생비(12)
		관리용역비(15)
		기타운영비(16)
	여비(220)	국내여비(01)
		국외여비(02)
	직무수행경비(250)	특정업무경비(02)
	업무추진비(240)	사업추진비(01)
재산조성비 소계			원	원	원
재산 조성비	건설비(420)	시설비(03)
	유형자산(430)	자산취득비(01)
	무형자산(440)	무형자산(01)
	반환금(710)	예비비(01) 및 반환금 등 기타(02)
사업비 소개			원	원	원
사업비	연구개발비(260)	연구개발비(01)

서식 7		유형자산(비품)관리대장

비 품 관 리 대 장

구입연도	결재자	물품명	물품번호	규격 및 단가	수량	비고*

* 사용불가능, 매각 등의 사유 기입하고, 매각 시 매각대금 기입

▸ 재물조사 실시를 위한 수탁기관의 내부 서식이 있는 경우, 사용 가능

유의

서식 8		발달장애인지원센터 운영관리 보고(반기별)

	※ 중앙장애아동･발달장애인지원센터를 통해 서식(excel) 수령 후 작성

1. 0000 발달장애인지원센터의 업무종사자(센터장) 출장 현황(0분기)

센 터 명	이 름	출 장 기 간	출장구분(시내･시외)	출 장 지	출 장 지 역	출 장 목 적	여 비 지 급 여 부	회의비/강의료 수	수 령 금 액	여비 총 지급 비용	일 비	식 비	숙 박 비(정액)	숙 박 비(실비)	공 용 차 량 이 용 여 부	교 통 편	교 통 비	비 고

2. 0000 발달장애인지원센터 업무협약 체결 현황(0분기)

센터명	구분1 (기관유형)	구분2 (* 협약기관의 유형명시)	협약 기관명	협약명	주 내용	협약 체결일	협약 기간

3. OOOO 발달장애인지원센터 실무자 교육 관리내역(O분기)

구분 (개인별지원,권익옹호, 운영지원)	구분	교육 일자	교육 시간	강의 주제	강사명 및 소속 (* 교육 기관명)	개별교육이수시간
						센터장	개인별 지원팀			권익 옹호팀			운영 지원팀
						성명	성명	성명	성명	성명	성명	성명	성명

제2편

발달장애인지원센터
추진사업

개인별지원계획

서식자료

01

1. 개인별지원계획 수립 신청서(시행규칙 별지 제1호 서식)

2. 개인별지원계획 수립 신청 동의서(지역발달장애인지원센터 대리신청시)

3. 행정정보 공동이용 사전동의･개인정보 수집이용･제3자 제공동의서

4. 발달장애인 개인별지원계획 결정통지서

5. 개인별지원계획 수립 의뢰서(시행규칙 별지 제2호 서식)

6. 초기면접 및 욕구사정지

7. 복지서비스 제공기관 및 내용 안내표(시행규칙 별지 제6호)

8. 개인별지원계획서(시행규칙 별지 제4호)

9. 개인별지원계획 승인 요청서(시행규칙 별지 제3호)

10. 개인별지원계획 변경･수정 신청서(시행규칙 별지 제5호)

11. 개인별지원계획 수립의 종결･이전 동의서

12. 개인별지원계획 모니터링 기록지

13. 개인별지원계획 실행점검 및 과정기록지

14. 서비스 연계의뢰서

15. 서비스 연계회신서

서식 1		개인별지원계획 수립 신청서 (시행규칙 별지 제1호 서식)

개인별지원계획 수립 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.										(3쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일					처리기간			30일
발달 장애인 인적사항	이 름		생년월일			성별 [ ]남성 [ ]여성
	주 소					전화번호
※ 발달장애인이 직접 신청하는 경우에는 신청인 인적사항은 작성하지 않습니다.
신청인 인적사항	이 름			장애인과의 관계 [ ]보호자 [ ]공무원 [ ]기타( )
	주 소							전화번호
다음 중 발달장애인 및 가족에게 필요한 것이 있습니까? 있다면 모두 골라 ∨표시 하세요.					현재 이용 여부				제공/연계 가능 여부 ※ 사회복지 전담공무원 작성
경제	공적급여(기초수급, 장애인연금, 장애수당 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	현금지원(긴급구호비, 후원금 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	현물지원(후원물품지원 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	기타 경제적 지원(바우처, 이용료 감면, 신용회복 지원 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
고용	취업알선(구직상담, 일자리 소개, 창업지원 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	직업훈련(직업체험, 직업훈련시설 이용 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	기타 고용지원(보호 작업장, 사회적 일자리 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
건강 및 안전	건강관리(의료비 지원, 보장구 지원 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	기타 건강증진(알코올 중독, 위기 개입 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	안전지원(보호조치, 위기발달장애인쉼터 이용 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
일상 지원	위생지원(개인위생관리, 이용･미용, 세탁, 청소 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	음식지원(급식, 도시락 배달, 밑반찬 지원 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	주거환경(주택 알선, 주거환경 개선 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
	일상생활지원(활동 지원, 자원봉사 등)				[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망				[ ] 가능 [ ] 불가능
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
재활 및 발달	치료 및 재활 지원	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	행동발달증진 지원	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
교육	학교, 방과 후 프로그램 등	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	평생교육, 보충적 교육 등	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
정보제공	의사소통지원 ① (알기 쉬운 정보 제공)	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	의사소통지원 ② (의사소통 보조기구 지원)	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	생활정보제공(법률정보, 경제정보 등)	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
가족지원	가족지원(가족상담, 돌봄지원, 휴식 지원 등)	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	부모지원(부모교육, 부모심리상담 등)	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	비장애 형제자매 지원	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
권익옹호	형사･사법 절차상 권리보장 지원	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	성년후견 이용	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	자조단체 활동 지원	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
여가활용	문화 및 예술활동 지원	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
	체육활동 지원	[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망	[ ] 가능 [ ] 불가능
기타	<그 밖에 필요한 서비스가 있을 경우 작성하시기 바랍니다.>		<사회복지 전담공무원 의견>

(3쪽 중 제3쪽)
다음 중 발달장애인 및 그 가족에게 필요한 바우처 서비스가 있습니까? 있다면 모두 골라 ∨표시 하세요.		신청한 바우처 서비스에 대한 결정 ※ 사회복지 전담공무원 작성
		현재 이용여부			지원자격 유무	지원 가능 비용
장애인 활동지원(활동보조 서비스)		[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망			[ ] 유 [ ] 무	월 원
발달재활서비스(언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각운동 등 재활치료)		[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망			[ ] 유 [ ] 무	월 원
장애아 가족양육지원(돌봄 서비스)		[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망			[ ] 유 [ ] 무	월 원
발달장애인 부모심리상담 서비스		[ ] 이용 중 [ ] 이용 희망			[ ] 유 [ ] 무	월 원
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제6조제1항에 따라 개인별지원계획 수립을 신청합니다. 또한 신청서 상의 서비스는 지역사회 내 복지서비스 제공기관, 서비스 등의 상황에 따라 제공 여부가 달라질 수 있음을 충분히 이해하였고, 신청서 작성 시 자기결정권을 보장 받았음을 확인합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	신분확인 서류 (주민등록증 사본, 운전면허증 사본, 장애인등록증 사본 또는 여권 사본)					수수료 없 음
담당공무원 확인사항	보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호가목 및 다목에 해당하는 경우：가족관계등록부 보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호나목에 해당하는 경우：｢후견등기에 관한 법률｣ 제15조제1항에 따른 등기사항증명서 보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호라목에 해당하는 경우：같은 목에 해당하는 사람임을 증명할 수 있는 서류
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인				(서명 또는 인)

보호자 확인 동의서 (※｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호라목에 해당하여 지방자치단체가 보호자로 지명한 경우)
보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호라목에 해당하는 경우에는 담당공무원이 이를 증명할 수 있는 서류를 확인하는 것에 동의합니다.
신청인													(서명 또는 인)
유의사항
담당공무원은 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제18조제3항에 따라 복지서비스를 신청하는 경우 발달장애인의 의견을 수렴한 이후에 동의를 받아야 합니다.
처리절차
신청서 작성	□	수립 의뢰	□	계획 수립				□	적합성 심사 및 승인					□	통보
신청인		처 리 기 관 (특별자치시･ 특별자치도･ 시･군･구)		처 리 기 관 (발달장애인 지원센터)					처 리 기 관 (특별자치시･특별 자치도･시･군･구)						처 리 기 관 (발달장애인 지원센터)
					▲
							부적합 시 재계획 수립

서식 2		개인별지원계획 수립 신청 동의서 (지역발달장애인지원센터 대리신청시)

개인별지원계획 수립 신청 동의서

O 신청 대상자(발달장애인)

성명：              생년월일/성별：

주소：

연락처：

상기 신청 대상자(발달장애인)는 지역발달장애인지원센터 직원이 본인을 대신하여 개인별지원계획 수립을 신청하는 것에 동의합니다.

년    월   일

신청 대상자(발달장애인) _____________________(서명 또는 인)

서식 3		행정정보 공동이용 사전동의･개인정보 수집이용･제3자 제공동의서

행정정보 공동이용 사전동의･개인정보 수집이용･제3자 제공동의서

개인정보 수집 및 이용목적	○ 복지서비스의 신청에 관한 사무 ○ 발달장애인과 복지서비스 제공기관 등의 연계에 관한 사무 ○ 개인별지원계획 수립에 관한 사무 ○ 발달장애인지원정보시스템의 구축 및 운영에 관한 사무
수집하는 개인정보 항목 및 제3자 제공 동의여부	○ 발달장애인의 인적정보 ∙ 이름, 주민번호, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 주소	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	○ 발달장애인의 종합장애 정보 및 장애진단 목록 ∙ 종합장애 등급, 종합장애 유형, 장애구분(주･부장애), 장애명, 진단일, 진단일자, 재진단기한, 장애진단병원	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	○ 발달장애인의 복지서비스 이용상태, 바우처서비스 이용상태 ∙ 장애인등록진단비, 검사비지원, 장애인의료비지원, 장애인연금 등 서비스이용상태 정보	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	○ 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
근거조항	○ 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」제19조, 동법 시행령 제17조 ○ 「개인정보보호법」제15조･17조･23조, 시행령 제19조 ○ 「전자정부법」제36조
개인정보 보유 및 이용기간	○ 개인별지원계획 수립 신청부터 ~ 개인별지원계획 수립 종결까지 ※ 주소지 변경 시, 개인정보를 변경된 해당 관할 지역발달장애인지원센터로 이관 관리함 ○ 정보폐기：개인별지원계획 수립철회, 모니터링 거부 및 취소, 발달장애인의 사망, 센터 폐업의 경우
제3자 제공안내	○ 목적 및 항목은 위와 동일 ○ 제공처：□ 발달장애인지원센터 업무를 위탁받은 기관(지자체 접수시 체크) □ 유관정부기관 또는 공공기관, 지방자치단체 등(지역센터 접수시 체크) □ 개인별지원계획 복지서비스 연계 기관 등(발달장애인법 제17조제2항)
동의 거부 권리 및 안내	○ 귀하는 상기 행정정보 공동이용 및 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시 개인정보항목과 관련한 자료를 신청인이 직접 제출하여야 함을 알려드립니다. ○ 위 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 위 내용을 이해하고 행정정보공동이용 사전동의･개인정보 수집이용･제3자 제공에 동의합니다.

20    년     월     일

성 명	(서명)	당사자와의 관계

※ 개인정보 보호법 제22조 6항 및 제38조 2항에 의거, 만 14세미만 아동의 경우 법정대리인이 서명하여야 하고, 만 14세 이상일 경우 당사자(자필서명)만 서명 가능합니다.

서식 4		발달장애인 개인별지원계획 결정통지서 (앞 쪽)

발달장애인 개인별지원계획 결정사항 통지서

대상자	성명		생년월일
	주소

1. 귀하는 개인별지원계획 수립 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하는 개인별지원계획 수립 시, 공적, 민간, 바우처 서비스*의 적격여부 및 서비스내용을 확인하실 수 있습니다.

* 발달장애인법 제18조제1항의 제1호부터 제4호까지의 복지서비스

3. 개인별지원계획 수립과 관련하여 다음과 같이 안내해드립니다.

1) 서비스 이용자는 자격기준 조사에 의해 최종 이용자 결정･통지를 받은 경우 이용하실 수 있습니다.

2) 서비스 이용자는 거주지 내 관할 발달센터에서 개인별지원계획 서비스를 이용하셔야 합니다.

3)  지정된 지역센터에서는 서비스이용자에게 먼저 연락을 드리고 첫 상담 일정과 면담 장소를 정합니다.

4) 서비스 이용자는 발달센터의 개인별지원계획 수립 절차에 협조하셔야 하며, 최대한 자기결정권이 보장될 수 있도록 의사소통지원 등을 요청하실 수 있습니다.

5) 거주지역, 세대구성, 서비스이용욕구 등에 변동이 있을 시에는 반드시 지역센터 또는 해당 시군구에 방문하여 알리셔야 합니다.

4. 전국 시‧도 발달장애인지원센터의 정보를 제공하오니, 이용에 참고하시기 바랍니다.

□ 붙임 1：개인별지원계획 수립 절차 1부.

□ 붙임 2：전국 17개 지역발달장애인지원센터 기관정보 1부.  끝.

년    월    일

담 당 자：직급       성명

특별자치시장･특별자치도지사･ 시장･군수･구청장	직인

문의 전화번호：

[붙임 1] 발달장애인 개인별지원계획 수립 절차 (뒷 쪽)

[붙임 2] 17개 지역발달장애인지원센터 기관정보

구분	전화번호	주 소
중앙	02)3433-0743	서울특별시 영등포구 의사당대로 22 이룸센터 7층
서울특별시	02)2135-3635	서울특별시 중구 삼일대로 363 장교빌딩 13층
부산광역시	051)714-7360	부산광역시 동구 조방로 14, 동일타워 8층 808호
대구광역시	053)719-0340	대구광역시 국채보상로 648 호수빌딩 8층
인천광역시	032)715-4363	인천광역시 남동구 백범로 357, 한국교직원공제회 인천회관 7층
광주광역시	062)714-3352	광주광역시 서구 상무시민로 103 상무비즈센터 302호
대전광역시	042)719-1085	대전광역시 중구 중앙로118 대전도시공사 3층
울산광역시	052)710-3154	울산광역시 중구 번영로 470 중울산새마을금고 6층 B-4호
세종특별자치시	044)414-9172	세종특별자치시 새롬로14, 새롬종합복지센터 2층
경기도	031)548-1393	경기도 수원시 권선구 서수원로 130 누림센터 304호
강원도	033)817-2357	강원도 춘천시 옥산포길 17-8(사농동)
충청북도	043)716-2163	충청북도 청주시 흥덕구 공단로 134 세중테크노밸리 109,110호
충청남도	041)415-1215	충청남도 천안시 서북구 동서대로 163(충남타워)7층 704호
전라북도	063)714-2610	전라북도 전주시 완산구 홍산로 245 7층 702호
전라남도	061)802-1062	전라남도 무안군 삼향읍 후광대로 282 전문건설회관 4층
경상북도	054)805-7310	경상북도 안동시 풍천면 천년숲서로 7-19, 화인비즈니스타운 601호
경상남도	055)716-2390	경상남도 창원시 의창구 중앙대로 263 오피스 프라자 609호
제주특별자치도	064)803-3714	제주특별자치도 제주시 연북로33, KT&G 제주 본부 3층

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 발달장애인지원센터(중앙･해당 지역) 및 읍면동 주민센터 또는 해당 시･군･구에 연락 주시기 바랍니다.

서식 5		개인별지원계획 수립 의뢰서 (시행규칙 별지 제2호 서식)

개인별지원계획 수립 의뢰서

접수번호

의뢰일

처리기간

30일

대상자

이 름

생년월일

성 별

[  ] 남성    [  ] 여성

대상자 연락처

주 소

보호자 이름

보호자 연락처

｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제7조제1항에 따라 위 대상자의
개인별지원계획 수립을 의뢰합니다.

년     월     일

특별자치시장･특별자치도지사･ 시장･군수･구청장	직인

지역발달장애인지원센터장

귀하

첨부서류

개인별지원계획 수립 신청서 사본 (별지 제1호 서식)

수수료

없  음

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 6		초기면접 및 욕구사정지

초기면접 및 욕구사정지

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(2쪽 중 제1쪽)

접수번호		일시
작성일		장소	[ ] 내방 [ ] 가정 [ ] 전화 [ ] 지역사회 기관：( ) [ ] 기타：( )
면담 참여자	[ ] 본인 [ ] 가족 [ ] 담당복지 공무원 [ ] 공공후견 [ ] 기타( )
의뢰 경로	[ ] 본인 [ ] 가족 [ ] 담당복지 공무원 [ ] 공공후견 [ ] 기관내 의뢰 [ ] 타기관 의뢰 [ ] 기타( )

1. 기본정보

이 름

성 별

[  ] 남자    [  ] 여자

생년월일

연락처

(    )

주 소

종교

[  ] 천주교 [  ] 기독교 [  ] 불교

[  ] 무교 [  ] 기타(  )

보호 구분 및 지원

[  ] 기초생활수급자 [  ] 차상위(조건부 수급자 포함) [  ]일반

[  ] 기타(의료보호, 유공자, 한부모 가족, 희귀난치성 질환 등：(         )

장애유형

[  ] 장애등록 [  ] 미등록  (장애명：    )

중복장애

진단일자

진단기관

보조기

[  ] 사용(건강보험적용, 미적용)

[  ] 미사용

건강상태

[  ] 질환( ) [  ] 외상 [  ] 중독 [  ] 시각/청각 문제 [  ] 정신건강 [  ]   기타(      )

[  ] 약복용(과거) [  ] 약복용(현재) [  ] 복용약물(       )

[  ] 정기진료병원(병원명：  진료내용：  검진기간：   )

※건강 관련 추가 기술사항

(                                                                                )

가구형태 [ ] 부모가구 [ ] 한부모 가구 [ ] 조손 가구 [ ] 다문화 [ ] 독거가구 [ ] 기타( )
가족 사항	관계		이름	나이	결혼상태	직업	동거여부	연락처	기타
주거 사항	[ ] 자가 [ ] 전세 [ ] 월세 [ ] 임대주택(영구임대, 전세임대, 행복주택 등) [ ] 기타( )
(2쪽 중 제2쪽)
가계도
생태도

2. 장애인 및 가족의 주요 욕구 및 관심
[ ] 경제		[ ] 고용				[ ] 건강 및 안전
[ ] 일상지원		[ ] 재활 및 발달				[ ] 교육
[ ] 정보제공		[ ] 가족지원				[ ] 권익옹호
[ ] 여가지원		[ ] 기타
기타 욕구사항
서비스 이력	이용기관명		서비스내용	개시일 ~ 종료일	서비스 이용주기		서비스 상담자	서비스 상태
면담자 의견

서식 7		복지서비스 제공기관 및 내용 안내표 (시행규칙 별지 제6호)

복지서비스 제공기관 및 내용 안내표
(앞쪽)
1. 작성자 정보
작성일		년 월 일		작성기관
작성자				연락처
2. 복지서비스 제공(연계) 계획 및 기관 정보
1) 바우처 서비스
서비스명		서비스 내용	서비스 비용 (단가*횟수)	본인 부담금	제공기관		담당자	연락처
2) 공적 서비스
서비스명	서비스 내용					지자체 담당자		연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
3) 민간 서비스
서비스명	서비스 내용	서비스 비용	제공기관	담당자	연락처
유의사항
상기 서비스 이용을 원하는 경우, 별도의 신청 및 안내 절차를 거칠 수 있습니다.

서식 8		개인별지원계획서 (시행규칙 별지 제4호)

작성일
담당자

개인별지원계획서

(3쪽 중 제1쪽)

1. 대상자/보호자 인적사항

이 름

성 별

[  ]남성    [  ]여성

생년월일

장애유형/등급

주 소

연락처(대상자)

보호자 이름

발달장애인과의 관계

연락처(보호자)

2. 욕구 조사 결과

합의된 욕구

개인 수준

가족 수준

지역사회 수준

장기목표

단기목표 1

단기목표 2

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
3. 바우처 서비스 제공 계획 (*발달재활서비스와 활동지원서비스 간 구간에 따른 변경은 시범적용사업 기간 동안만 가능)
이용 가능 바우처	서비스명	서비스 내용		지원가능 금액 (단가*횟수)	본인부담금		기타
바우처 서비스 변경 욕구
서비스 변경 바우처	서비스명	서비스 내용		이용금액 (시간*단가)	모니터링
					점검계획 (시기, 방법)		담당자 의견
4. 공적 서비스 제공 계획
서비스명			서비스 내용			지자체 담당자

(3쪽 중 제3쪽)
5. 민간 서비스 제공(연계) 계획
서비스명	서비스 내용	제공기관	횟수 (회/월)	제공기관 담당자	모니터링
					점검계획 (시기, 방법)	담당자 의견
6. 담당자 종합의견
개인별지원계획 수립 동의서
본인은 개인별지원계획 회의에 따라 결정된 개인별지원계획서 상의 욕구, 장･단기 목표, 서비스 제공계획 등을 확인하였고, 상기의 내용에 동의합니다. 년 월 일 발달장애인 (서명 또는 인) 보 호 자 (서명 또는 인) 지역센터의 장 (서명 또는 인) 지역센터 담당자 (서명 또는 인)

서식 9		개인별지원계획 승인 요청서 (시행규칙 별지 제3호)

개인별지원계획 승인 요청서

접수번호

요청일

처리기간

30일

대상자

이 름

생년월일

성 별

[  ]남성    [  ]여성

대상자 연락처

주 소

보호자 이름

보호자 연락처

｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조제1항에 따라 우리 기관이 수립한 위 대상자의 개인별지원계획에 대해 승인을 요청합니다.

년     월     일

지역발달장애인지원센터장	직인

특별자치시장･특별자치도지사･

시장･군수･구청장

귀하

첨부서류

개인별지원계획서 사본(별지 제4호 서식)

수수료

없  음

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 10		개인별지원계획 변경･수정 신청서(시행규칙 별지 제5호)

개인별지원계획 변경･수정 신청서
					(앞쪽)
접수번호			신청일			처리기간		별도안내
대상자	이 름					생년월일
	성 별 [ ]남성 [ ]여성					대상자 연락처
	주 소
	보호자 이름					보호자 연락처
변경･수정 신청 사유	[ ] 서비스 불만족 [ ] 욕구 변경 [ ] 상황 및 환경의 변화 기타( )
신청인 의견
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제10조제1항에 따라 위와 같이 개인별지원계획의 변경･수정을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
발달장애인과의 관계
지역발달장애인지원센터장				귀하
첨부서류		뒤쪽 참조							수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 신분확인 서류(주민등록증 사본, 운전면허증 사본, 장애인등록증 사본 또는 여권 사본) 2. 개인별지원계획서 사본(별지 제4호 서식)	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호가목 및 다목에 해당하는 경우：가족관계등록부 2. 보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호나목에 해당하는 경우：｢후견등기에 관한 법률｣ 제15조제1항에 따른 등기사항증명서 3. 보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호라목에 해당하는 경우：같은 목에 해당하는 사람임을 증명할 수 있는 서류
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
보호자 확인 동의서 (※「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목에 해당하여 지방자치단체가 보호자로 지명한 경우)
보호자가 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제2조제2호라목에 해당하는 경우에는 담당공무원이 이를 증명할 수 있는 서류를 확인하는 것에 동의합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
변경 신청	□	계획 수립	□	적합성 심사 및 승인	□	통보
신청인		처 리 기 관 (발달장애인지원센터)		처 리 기 관 (특별자치시･특별자치도･시장･군수･구청장)		처 리 기 관 (발달장애인 지원센터)
					▲
부적합 시 재계획 수립

서식 11		개인별지원계획 수립의 종결･이전 동의서

개인별지원계획서 종결(이전)동의서

O 신청 대상자(발달장애인)

성명：                        생년월일/성별：

주소：

연락처：

O 종결(이전) 사유：

상기 대상자(발달장애인)는(은) ○○○○발달장애인지원센터와 진행하는 개인별지원계획 수립을 종결 혹은 ○○○○발달장애인지원센터로 이전하는 것에 동의합니다.

년         월        일

신청 대상자(발달장애인) _____________________(서명 또는 인)

서식 12		개인별지원계획 모니터링 기록지

개인별지원계획 모니터링 기록지

1. 목적

□ 발달장애인의 개인별지원계획 수립 과정 중 혹은 계획수립 종료 후 발달장애인 당사자와 보호자를 대상으로 개인별지원계획 시행을 점검하는 데 목적을 둠

□ 개인별지원계획의 적절성, 서비스 이행과 목표 성취 등을 평가함

□ 이용자의 욕구변화 등을 파악하여 기존 계획과 서비스의 수정이 필요한지를 검토함

2. 개요

가. 점검시기

- 개인별지원계획 수립 후 6개월 주기

* 계획수립 과정 중 서비스 연계가 발생하거나 발달장애인에게 위기상황 발생 등 필요 시 6개월 이전에도 실시

나. 점검방법：가정방문, 전화, 센터내방

다. 점검내용

- 개인별지원계획의 적정성(개인별지원계획수립 원칙 준수 정도와 효과성)

- 이용자의 욕구변화

3. 모니터링 문항

구 분		문항	내 용
보호자	계획의 적절성	1~4	개인별지원계획 수립 과정 및 내용의 적절성
	계획의 효과성	5~8	개인별지원계획 효과성 및 수정 욕구
	개인별지원계획 변경 및 수정	9~12	서비스 변경 여부 및 수정 욕구
당사자	계획의 적절성	1~3	개인별지원계획 수립 과정 및 내용의 적절성
	계획의 효과성	4~5	개인별지원계획 효과성
	개인별지원계획 변경 및 수정	6	개인별지원계획 및 서비스 변경･수정 욕구

<개인별지원계획 모니터링 기록지 (보호자)>

이용자등록코드	모니터링 방법	응답자
	①내방 ②방문 ③전화 ④기타( )

1. 계획의 적절성 (개인별지원계획수립 원칙 준수 포함)

문 항	1 1 매우 그렇지 않다, 2 그렇지 않다, 3 보통이다, 4 그렇다, 5 매우 그렇다	2	3	4	5
1. 개인별지원계획을 세울 때 당사자가 자신의 생각을 잘 이야기 할 수 있도록 도움을 받았습니까?
2. 개인별지원계획을 세울 때 당사자의 의견이 반영되었습니까?
3. 수립된 개인별지원계획은 당사자와 가족의 강점이나 특성을 반영하였습니까?
4. 수립된 개인별지원계획은 당사자와 가족에게 이해하기 쉽게 설명되었습니까?

2. 계획의 효과성

문항	1	2	3	4	5
5. 개인별지원계획에 따른 서비스 정보제공이 복지서비스를 이용하는 데 도움이 되었습니까?
6. 개인별지원계획에 따른 서비스 이용을 통해 당사자가 지역사회에 참여할 수 있는 더 많은 기회를 가졌습니까?
7. 계획된 서비스가 개인별지원계획 목표가 달성되는데 도움이 되었습니까? 담당자는 보호자에게 구체적인 단기목표로 설명하여 질문한다.
8. 지원이 필요한 다른 발달장애인과 그 가족에게 지역센터를 통한 개인별지원계획을 추천하시겠습니까?

3. 개인별지원계획 변경 및 수정

문항
9. 개인별지원계획 목표의 수정이 필요하다고 생각하십니까? □ 예 □ 아니오	사유 및 수정 사항：
10. 처음 계획된 서비스가 아닌 다른 서비스를 이용하고 있습니까? □ 예 □ 아니오	다른 서비스 제공기관：
11. 현재 이용 중인 서비스를 변경하고 싶으십니까? □ 예 □ 아니오	* ‘예’라고 체크하신 경우에만 (☞12번으로 이동)
12. 더 이용하고 싶은 서비스가 있다면 단순 정보를 원하십니까? 새로운 개인별지원계획을 세우기를 원하십니까?	단순정보 □ 새로운 계획 □

4. 기타 개인별지원계획을 통해 변화된 점 등

아래는 담당자가 작성하는 항목입니다

담당자：			날짜： 년 월 일 ( )차
재상담 필요	□ 예	추후 계획
서비스계획 수정 필요	□ 예
종결필요	□ 예

<개인별지원계획 모니터링 기록지 (당사자)>

	아래 질문에 내가 느낀 대로 ○로 표시하면 됩니다. 정답은 없습니다. 질문이 어려우면 이해하기 쉽게 설명해 달라고 이야기 하면 됩니다.
나의 계획 준비
	1. 센터를 통해 개인별지원계획이 무엇인지 잘 알게 되었다. 개인별지원계획 대신에 상담 및 개인별지원계획 수립 시 이용자에게 자주 사용한 용어로 대체할 수 있다. 그리고 이용자에게 개인별지원계획이 무엇인지 질문한다.	아니다	그렇다
	2. 내가 원하는 도움을 스스로 고를 수 있었다.	아니다	그렇다
	3. 내 생각을 잘 이야기할 수 있도록 도움을 받았다. 예. 그림, 쉬운 글자 등	아니다	그렇다
나의 계획
	4. 나의 계획을 통해 나에게 필요한 도움들을 받을 수 있다는 것을 알게 되었다.	아니다	그렇다

	5. 나의 계획은 내가 더 잘 지낼 수 있도록 도와주었다.	아니다	그렇다
지금의 나
	6. 지금 나는 다른 도움을 받고 싶다. 이용자가 서비스 변경의 욕구가 있다고 응답하면 이용자가 원하는 것과 이유를 메모한다.	아니다	그렇다

아래는 담당자가 작성하는 항목입니다.

이용자등록코드	모니터링 방법		응답자
	①내방 ②방문 ③전화 ④기타( )
담당자 의견 (추후계획)
담당자：		날짜： 년 월 일 ( )차

서식 13		개인별지원계획 실행점검 및 과정기록지

개인별지원계획서 실행점검 및 과정기록지

등록번호

이용자 성명		지역센터 담당자

점검 일자	장단기 목표 (지원계획)	실행 방법	점검내용	점검 방법	응답자	향후 계획
6/11	1-1. 상호작용 능력 향상	음악 치료실 연계	- 발달재활서비스 바우처 카드 발급받아, 서비스제공기관 연계 - 자신감 및 자기표현능력에 미미하지만 변화가 관찰되었고, 향후 자신감 향상에 중점을 두고 개입

☺ 작성방법

- 장･단기 목표：합의된 욕구에 기반한 개인별지원계획서 상의 장･단기목표

- 실행방법：목표를 달성하거나 꿈의 실현을 위해 연계한 공적/민간서비스의 유형, 정보제공 등

- 점검내용：개인별지원계획 수립과 관련있는 본인, 보호자와 인터뷰를 진행하고, 서비스 이용 전/후의 변화, 이용만족도, 변동이 필요하거나 새롭게 발생한 욕구 등을 기록

✡ 1차 이후 모니터링 시, 점검항목

- 개인별지원계획이 적절하게 실행되고 있는지,

- 발달장애인 본인과 그 가족이 기대하는 서비스를 제공받고 있는지,

- 제공되는 서비스가 필요하고 적절한지,

- 지원체계가 서비스 제공과 지지역할을 제대로 수행하고 있는지,

- 실제로 서비스가 만족스러운지 또는 수정이 필요한지

점검방법：가정방문, 유선전화, 센터 내방 등의 모니터링 실시방법을 기재

응답자：모니터링에 참여한 응답자의 성명과 관계(본인, 보호자, 실무자 등)를 함께 기재

향후계획：다음 회차 모니터링 실시일자, 개인별지원계획 변경 및 수정, 종결처리 등을 기록

서식 14		서비스 연계의뢰서

서비스 연계의뢰서

1. 기본정보

이용자 성명		성별		생년월일	( 세)
장애유형		중복장애		거주지
기 타	* 서비스 이용 시 이동과 관련된 내용 기술(동행자 있는 경우, 가정방문 프로그램, 서비스 이용에 대한 내용 등)

2. 서비스의뢰내 및 연계 요청사항

(1) 대상자 욕구사항

유형				주요욕구	기 타
	경제적지원		가족지원
	고용		권익옹호
	건강 및 안전		여가활용
	일상지원		주간활동
	재활 및 발달		방과후활동
	교육		부모교육
	정보제공		기타( )

(2) 서비스 의뢰내용

기관명	서비스/프로그램	담당부서/담당자	연락처

3. 담당자 종합 의견

귀 기관의 해당프로그램에 이용자를 의뢰하며, 이에 대한 회신을 바랍니다.

20○○년   월   일

○○○○발달장애인지원센터장(직인)

서식 15		서비스 연계회신서

서비스 연계회신서

(작성안내) 해당기관에서는 서비스연계의뢰서 내용을 참조하셔서 본 양식에 서비스/프로그램 관련 정보를 기재하신 후에 ○○○○발달장애인지원센터로 회신을 부탁드립니다.

1. 기관정보

기관명		기관구분		소재지
담당부서		담당자		연락처

2. 이용자 정보 및 의뢰 서비스/프로그램 관련 사항

성 명		생년월일
장애유형		거 주 지

서비스명 / 프로그램명
프로그램 이용가능여부 및 이유	이용가능( )			신청접수 후 바로 이용 가능
				짧은 대기 후 이용 가능(예상대기： )
				기타(프로그램 시작 이후, 이용자 모집시기 등 )
	이용불가( )			추가모집 예정없음
				6개월 이상의 대기시간 소요/ 대기인원 초과
				기타(이용자 정원마감, 프로그램 종료 등 )
이동지원	셔틀버스 운행( ) 이동지원인력( ) 기타( ) 지원 없음( )
서비스이용 기간/시간/요일	(작성예시) ･ 프로그램 운영기간：2022.01.05. ~ 2022.06.30 . ･ 이용시간：매주 월,수,금요일(주 3회), 14:00~16:00
서비스 비용	기본금액				원	자부담금		원
	할인적용					기타
서비스 내용 및 이용 유의사항

귀 기관의 서비스의뢰 및 요청사항에 대해 이와 같이 회신합니다.

20○○년   월   일

○○○○기관장 (직인)

1. 발달장애인 유기등 신고접수서

2. 발달장애인 대상 범죄 현장 동행 요청서

3. 조사원 증표

4. 현장조사서

5. 보호조치 동의서

6. 위기 발달장애인 인계서

7. 발달장애인 격리보호 사실 통보서

8. 보조인 선임 허가 신청서

9. 신뢰관계인의 동석 신청서

10. 수사의뢰서

11. 개인정보 제공동의서(권리구제)

권리구제

서식자료

02

서식 1		발달장애인 유기등 신고접수서

발달장애인 유기등 신고접수서
접수 센터				접수자
신고접수번호				접수일시				년 월 일 시
접수경로	□ 전화 □ 홈페이지 □ E-mail(이메일) □ 내방 □ 서신 □ 타 기관( )
기 신고여부	□ 있음(이전 신고센터： 담당자： ) □ 없음
신고자
성 명		피해자와의 관계							행위자와의 관계
주 소									연락처
Ⅰ. 유기등 피해 발달장애인
성 명			성 별		□ 남 □ 여				연 령	만 세(추정)
장애상태	□ 등록 □ 미등록 □ 중복(부장애： )
의사소통	□ 상 □ 중 □ 하 □ 불가
주 소
현 거주지
연락처			보호자		성명： 관계： 연락처：
Ⅱ. 유기등 행위(의심)자
성 명			성 별		□ 남 □ 여				연 령	만 세(추정)
주 소									연락처
피해자와의 관계			장애유무		□ 유( 장애 정도) □ 무
동거여부	□ 동거 □ 비동거		유기 등 행위 발생장소
Ⅲ. 신고 내용
응급성	□ 상 □ 중 □ 하				보호조치 필요성				□ 상 □ 중 □ 하
상세 내용	※ 신고접수 시 파악해야 할 내용(예시) 1. 유기등 행위 관련 정보 □ 행위 유형, 정도, 심각성 □ 일시, 장소, 빈도, 지속기간 □ 도구(흉기) 등을 사용하는지 여부 2. 피해 발달장애인의 현재 상황 □ 안전여부, 임시보호 필요 여부, 건강 및 심리 상태, 생활환경 등 3. 유기등 행위자의 상황 □ 행위자의 특성, 성향(알코올, 약물 등 문제, 장애유무 등) 4. 신고자 및 피해발달장애인의 욕구 5. 기타

서식 2		발달장애인 대상 범죄 현장 동행 요청서

○○지역 발달장애인지원센터

( 00-0000-0000 )

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신：◯◯경찰서장

제 목：발달장애인 대상 범죄 현장 동행 요청

｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제16조 제1항에 따라 발달장애인 대상 범죄의 현장에 동행하여 줄 것을 요청합니다.

발달장애인

대상범죄

신고사항

신고시각

년     월     일       시      분

신고요지

범죄발생지

동행요청인

성    명

소    속

전화번호

직    급

특이 사항

지역발달장애인지원센터장	직인

서식 3		조사원 증표

< 앞면 >

< 뒷면 >

제    호

발달장애인 대상
범죄 조사원증

발달장애인 대상
범죄조사원증

소    속：

직    급：

성    명：

생년월일：

위 사람은 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제16조제2항에 따라 발달장애인 대상 범죄 현장에 출입하여 조사･질문할 수 있음을 증명합니다.

년     월    일

발 급 기 관 명	직인

사  진

3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

1. 조사원이 발달장애인에 대한 유기등 행위의 현장에 출입하여 조사 또는 질문을 할 경우에는 적극 협조하여야 하며, 이를 거부하는 등 업무수행을 방해할 때에는 처벌받을 수 있습니다.

2. 이 증은 다른 사람에게 대여 또는 양도할 수 없습니다.

3. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 주십시오.

☎ 000) 0000-0000

(성  명)

발 급 기 관 명

55㎜×85㎜[백상지(1종) 120g/㎡](색상：연하늘색)

서식 4		현장조사서

신고접수번호		조사자
	현 장 조 사 서
조사일시	년 월 일 시 분	조사장소
피해 장애인 (이름/나이/성별)		조사 대상 (이름/나이/성별)
		피해자와의 관계
조사대상 주소		조사대상 연락처
조사내용	① 유기등 행위 유형 및 발생여부 □ 유기등 발생일, 발생 빈도, 장소, 행위자, 구체적 행위 내용, 발생당시 상황, 유발 요인 기타 사항 □ 발달장애인 대상조사시 특징적인 내용이 있을 경우 발달장애인이 사용했던 용어 그대로 인용하여 기록 ② 피해 발달장애인 및 가정상황 □ 가정사, 가족력, 가족구성원의 경제력 □ 피해 발달장애인 성장사 ③ 피해 발달장애인 특성 □ 장애특성, 진술특성 등 ④ 유기등 행위자 특성 □ 장애유무, 진술특성, 공격성･반사회성 □ 직업, 소득 등 ⑤ 주변자원(보호요인) ⑥ 관찰사항 □ 신체의 상흔, 외모, 주거환경, 의복 등 외적요인 □ 조사자에 대한 태도, 표정, 조사내용의 진실성 등 ⑦ 기타 사항
조사자 소견	□ 임시조치 필요성 유무 등

서식 5		보호조치 동의서

보호조치 동의서

날    짜：        년        월       일 (      요일)

당사자명：

보호자명：

담당자명：

위 사람은 (                     ) ○○지역 발달장애인지원센터에서 실시하는 보호조치와 보호 기간 동안의 모든 조치 프로그램 및 치료에 적극 참여할 것을 약속합니다.

1. 보호기간：     년       월      일  □  년       월      일

2. 보호형태：□ 임시보호  □ 의료보호   □ 시설보호 (보호기관명：                )

본인은 귀 기관의 모든 사항을 이행할 것을 동의합니다.

당사자 서명：                  (인)

보호자 서명：                  (인)

담당자 서명：                  (인)

서식 6		위기 발달장애인 인계서

위기 발달장애인 인계서

보호 의뢰 발달장애인

성명

주민등록번호

주소

보호자

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

관계

성명

생년월일

직업

주소

전화번호(휴대전화번호)

그 밖의 사항

｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제17조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라

위 발달장애인에 대한 임시 보호를 의뢰합니다.

년        월        일

지역발달장애인지원센터장	직인

위기 발달장애인 쉼터 운영자(임시보호 시설장) 귀하

서식 7		발달장애인 격리보호 사실 통보서

○○지역 발달장애인지원센터

( 00-0000-0000 )

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신：◯◯시･도지사, 시장･군수･구청장

제 목：피해 발달장애인 보호사실 통보

｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제17조 제2항에 따라 발달장애인 대상 범죄

행위자로부터 피해 발달장애인을 분리･인도하여 아래 시설에서 보호하고 있음을 통보합니다.

피해발달장애인 1

성    명

생년월일(나이)

전화번호

보호시설

또는

의료시설

명    칭

주    소

담당직원(직급)

전화번호

피해발달장애인 2

성    명

생년월일(나이)

전화번호

보호시설

또는

의료시설

명    칭

주    소

담당직원(직급)

전화번호

피해발달장애인 3

성    명

생년월일(나이)

전화번호

보호시설

또는

의료시설

명    칭

주    소

담당직원(직급)

전화번호

발달장애인

지원센터 담당자

인적사항

성    명

소    속

전화번호

직    급

지역발달장애인지원센터장	직인

서식 8		보조인 선임 허가 신청서

보조인선임 허가 청구서

허	부

사 건 번 호  20

원고(피고)    ○○○

보  조  인  ○○○       (전화번호：               )

주민등록번호：

주       소：

원고(피고)와의 관계：

위 사람을 원고(피고)의 보조인으로 선임하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

(선임사유：                                                               )

첨부서류

1. 원고(피고)와의 관계를 소명할 수 있는 서류

20 　 .　  .  　.

원고(피고)　○○○　　□ 또는 서명

보조인  ○○○    □ 또는 서명

○○법원 귀중

서식 9		신뢰관계인의 동석 신청서

신뢰관계인 동석 신청서

사 건 번 호  20

원고(피고)    ○○○

발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 제12조 제3항의 규정에 따라 법정(또는 법정 아닌 장소)에서 증언할 때 아래와 같이 증인○○○과 신뢰관계 있는 사람이 동석할 수 있도록 해 주시기 바랍니다.

1. 성명：

증인과의 관계：□배우자, □직계친족, □형제자매, □가족, □동거인, □고용주,
□변호사, □기타(                  )

2. 기타 요망사항(                                                 )

20  .   .   .

지역발달장애인지원센터장	직인

○○ 법원 귀중

서식 10		수사의뢰서

수사의뢰서

발달장애인 인적사항

성명：○○○(성별)
주민등록번호：                       (만       세)

주소：

유기등 행위자 인적사항

성명：○○○(성별)
주민등록번호：                       (만       세)

주소：

발달장애인과의 관계：

유기등 범죄사실

1. 신고접수 및 현장조사의 요지

2. 조사 및 상담 내용(6하원칙에 의거 서술)

이에 유기등 행위자 ○○○에 대한 수사를 의뢰하오니, 신속하고 정확한 수사를 진행해 주시기 바랍니다.

년      월       일

○○지역발달장애인지원센터장	직인

○○ 경찰서 귀중

서식 11		개인정보 제공동의서(권리구제)

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

참여자 인적사항

성 명

생년월일/성별

.     .     . (남/여)

주 소

(전화번호：              )

1. 개인정보의 수집･이용 목적

발달장애인의 권리구제를 위한 현장조사, 보호조치 및 사법절차지원, 사후관리 등에 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

서비스 이용자의 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 국민기초생활보장법상 수급자 해당여부, 장애유형 및 장애의 특성, 주변자원 등 권리구제에서 파악해야 하는 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

권리구제사업 신청 시 ~ 권리구제사업 종료 후 1년까지

4. 개인정보의 제공

수집된 정보는 상기 목적과 기간 내에서, 보건복지부로부터 지정받아 권리구제를 지원하는 사업기관, 유관기관 및 그에 참여하는 자문위원들에게도 일부 제공될 수 있습니다.

* 만14세 미만 아동 또는 의사결정능력이 없는 자의 경우 법정대리인의 동의가 필요함.

<법정대리인 동의서> 참여자의 법정대리인으로서 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
참여자와의 관계

참여자는 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집･이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

년    월    일

권리구제사업 참여자　　  　     　　 (서명　또는 인)

* 참여자는 상기 정보의 수집･이용 및 제공을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 본 권리구제 지원에 제약이 있을 수 있습니다.

공공후견지원

서식자료

03

1. 공공후견 심판청구 현황 보고 양식

서식 1		공공후견 심판청구 현황 보고 양식(발달장애인지원센터-광역단위 작성)

20○○년 ○분기 공공후견 심판청구 및 활동지원 현황 보고

(센터명：                  )

1. 심판청구

(단위：건)

◦ 심판청구지원

심판청구서류를 심판청구인(지방자치단체장)에게 전달한 사건 수로 법원으로부터 사건번호를 부여 받는 청구, 발송공문 건수

분기 구분		분기실적	누적실적
후견심판 청구(a)	특정
	임시
사후조치 (b)	후견인변경
	후견감독인변경
	대리권변경
	기타
계(a+b)
기타서면(보정서, 의견서 등)

◦ 판결건수

분기 구분		분기실적					분기실적
		인용	취하	각하	기각	소계	인용	취하	각하	기각	소계
후견심판 청구	특정
	임시
사후조치	후견인변경
	후견감독인변경
	대리권변경
	기타
계

2. 후견활동 지원(감독지원)

◦ 후견활동모니터링

분기 구분		분기실적			누적실적
		일반사례	긴급사례	계	일반사례	긴급사례	계
모니터링 대상	피후견인
	후견인
	후견감독인
	후견법인
	기타
계

◦ 후견지속여부조사지원

분기 구분		분기실적	누적실적
조사대상	피후견인
	후견인
	기타
계
조사결과	지속필요
	지속불필요
계

부모교육지원

서식자료

04

1. 20○○년 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모(예시)

2. 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모 신청서

3. 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 운영계획서

[붙임 1] 발달장애인 부모교육지원 사업계획서

[붙임 2] 20○○년 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정 심사표

4. 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정통보서

5. 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정 결과 보고

6. 발달장애인 부모교육지원 신청서

6-1. 개인정보 제공 및 활용 동의서

7. 발달장애인 부모교육지원 결과보고서

8. 응급처치 동의서

9. 사고보고서

10. 자조모임형 부모교육 프로그램 활동계획서

11. 자조모임형 부모교육 프로그램 활동보고서

참고 1. 사업 세부예산 산출 내역 작성 기준 등

참고 2. 발달장애인 부모교육과정 매뉴얼(생애주기별 기본형)

서식 1		20○○년 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모(예시)

공고 제     호

20○○년 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모

정부는 발달장애인 자녀의 성장 변화에 맞춰 양육기술과 정보를 제공하고 성인기 자녀의 자립을 지원할 수 있도록 부모의 역량을 강화시키기 위해 금년부터 발달장애인 부모교육지원 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이 『발달장애인 ○○○○ 부모교육지원사업□의 수행기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다.

20○○년   월    일

○○○발달장애인지원센터장  ○○○

▣ 공모 대상：발달장애인 부모교육지원 사업 운영이 가능한 기관

※ 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모 신청서[서식 2]

※ 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 지정을 위한 운영계획서[서식 3]

▣ 공모 주체：○○○ 발달장애인지원센터

▣ 사업 기간：○ 신청기간：20○○.○○.○○. ~ 20○○.○○.○○까지(○ 개월)

▣ 총 사업비：○○○천원(부모교육 추진 사업비    포함)

▣ 신청자격

○ 공고일 현재 휴･폐업, 업무정지 등 결격사유가 없는 기관으로서, 아래에 해당하는 기관

- ｢정부출연 연구기관 등의 설립･운영 및 육성에 관한 법률｣에 의한 연구기관

- ｢고등교육법｣에 의한 대학 또는 전문대학

- 민법, 기타 법률에 따라 설립된 법인(사회적협동조합 등) 또는 비영리민간단체로서 발달장애인 가족지원과 관련된 사업 수행이 가능한 기관

▣ 신청서 접수

○ 신청기간：20○○.○○.○○. ~ 20○○.○○.○○까지(○○일)

○ 제출서류

- 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모 신청서[서식 2]

- 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 운영계획서[서식 3]

- (공통) 사업자등록증(고유번호증), (해당시) 법인등기부등본 및 법인허가증, (해당시) 비영리민간단체등록증

- 기타 증빙자료(법인･단체 소개 및 현황, 관련 사업 실적 등)

○ 신청방법：e나라도움 또는 방문, 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

○  사업기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

○  자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업의 사업담당자로 참여할 수 없음

○  일정한 사유가 있는 경우 지정 취소 등의 조치가 가능함.

-  서비스 질이 현저히 낮은 경우, 복지부장관, 시･도지사, 시장･군수･구청장의 정당한 지시 및 요건에 불응한 경우, 지원액을 부정하게 청구한 경우, 담합행위, 불공정 거래행위를 한 경우 등

▣ 선정결과 공고

○  해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

○  기타 자세한 사항은 00센터 00팀(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

서식 2		발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모 신청서

20◯◯년 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 공모 신청서
접수번호				접수일자
기 관	기관명
	주소
	전화번호				팩스번호					전자우편
대표자 (신청인)	성명									생년월일
	주소									전화번호
법 인	법인명					법인등록번호				등록일
전담관리자	성명					연락처		전화번호
								e-mail
부모교육	영유아기 (중복가능)		□ 기본형(필수선택)							(교육지역, 예：세종특별자치시)
			□ 자율형
			□ 자조모임형
	성인전환기 (중복가능)		□ 현장체험형
			□ 멘토형
			□ 자조모임형
	성인권 (중복권장)		□ 상담형
			□ 강의형
			□ 토론형
			□ 사례연구형
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제30조 및 제32조에 따라 20○○년 발달장애인 부모교육지원 사업을 성실히 수행하고자 수행기관 공모 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
〇〇시･도지사 귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부. 2. 사업자등록증(고유번호증) 사본 1부. 2. 법인등록증, 법인등기부등본 또는 단체등록증 사본 1부. 3. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

서식 3		발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 운영계획서

발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 운영계획서

➊ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 부모교육지원사업 운영 목표

➋ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 부모교육지원사업 관련 서비스 제공 실적 명시, 또는 부모교육지원사업 참여 경험이 있을 시 해당 사업 목표에 따른 실적 명시

➌ 사업 운영 방안

* 서비스 제공을 위한 서비스 제공인력 및 직원 현황, 신규 확보 방안, 서비스 제공 내용 및 방안, 홍보 방안 등

➍ 예산 운영 방안

* 세부 예산 산출 내역(서비스 단가 산출 근거 등)

☞ 첨부 1：예산 운영 계획 작성 서식 및 산출 기준, 단가표

➎ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

➏ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

∙ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

∙ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* [붙임1] 사업계획서는 A4용지 20매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사･제출

[붙임 1]

발달장애인 부모교육지원 사업계획서

※ (신청하고자 하는 교육 과정에 표시하세요.)

(□ 영유아기 부모교육 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 □ 성인권교육)

프로그램 명	20OO 발달장애인 부모교육‘ OOO(프로그램명)’
사업유형	□ 영유아기 부모교육 (☑ 기본형 □ 자율형 □ 자조모임형) □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 (☑ 현장체험형 □ 멘토형 □ 자조모임형) □ 성인권교육 (☑ 상담형 □ 강의형 □ 토론형 □ 사례연구형)
목적	발달장애자녀를 둔 가족과 당사자를 대상으로 발달장애 전문정보 및 양육기술 제공
일정	□ 영유아기 부모교육：20○○. 4. 5.(금) ~ 8. 31.(토) □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭：20○○. 4. 5.(금) ~ 8. 31.(토) □ 성인권교육
장소	□ 영유아기 부모교육：서울시 성북구, 강북구 2개 지역 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭：한국잡월드(경기도 성남시 분당구) □ 성인권교육
참여대상	□ 영유아기 부모교육：서울시 거주 발달장애자녀를 둔 부모 30명 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭：서울시 거주 발달장애인 가정 50명 대상 □ 성인권교육
참여인원	영유아기 부모교육	총 인원： 명	∙ 부모(보호자)： 30 명 ∙ 발달장애인： 9 명 ∙ 업무 종사자： 13 명
	성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭	총 인원： 명	∙ 부모(보호자)： 50 명 ∙ 발달장애인： 9 명 ∙ 업무 종사자： 13 명
	성인권 교육	총 인원： 명	∙ 부모(보호자)： 50 명 ∙ 발달장애인： 9 명 ∙ 업무 종사자： 13 명
주요 프로그램	1) 영유아기 프로그램：자녀양육기술 및 역량 강화 프로그램 2) 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 프로그램：바리스타 체험 프로그램 3) 성인권 교육 운영
년 월 일 OOO 기관

첨부 1. 프로그램 운영(영유아기 부모교육, 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭, 성인권 교육) 일정표
2. 프로그램 운영(영유아기 부모교육, 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭, 성인권 교육) 예산서
3. 성인권 교육 참여 강사 명단(성인권 교육 운영 시)

첨부 1. 프로그램 일정표

① 영유아기 부모교육/ 성인권교육 일정표

∙ 프로그램명：

∙ 교육대상자：

∙ 교육 일시 및 장소

회기	일시	시간	주제명 (프로그램명)	교육내용	교육방법	강사명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

② 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭(현장체험형) 일정표

∙ 프로그램명：

∙ 교육대상자：

∙ 교육 일시 및 장소

시간	프로그램
09:30~11:00	체험처 도착
11:00~12:00	오리엔테이션
12:00~14:00	점심식사
14:00~18:00	체험장소별 진로체험 활동
18:10	체험활동 정리

※ 프로그램, 일정에 따라 양식 수정사용

첨부 2. 예산서

보조 비목	보조세목	세부내역	산출근거	금액(원)	비율 (%)
인건비 (110)	일용임금 (04)	인건비
운영비 (210)	일반수용비 (01)	사무용품 구입비
		인쇄비 및 유인물비
		안내･홍보물 등 제작비
		간행물 등 구입비
		각종 회의비
		전문가 활용비(강사료)
	공공요금 및 제세 (02)	공공요금	2,500원⨯40명
		여행자 보험
	임차료 (07)	장소 대관료	300,000원 ⨯ 2(A/B)
		버스 임차료	45인승 1대
	기타운영비 (16)	강사교통비
		교육진행비	돌보미, 행사단기인력 0인⨯00원
		체험비	부모교육프로그램 운영비 (재료비 포함) 0원 ⨯ 0명
		임장료
		식사비
여비 (220)	국내여비 (01)	출장여비
업무 추진비 (240)	사업추진비 (01)	간담회, 기타 행사 경비
예비비	예비비
총계

* 산출예산은 참조하여 작성하되, 인건비는 총 사업예산의 10%를 초과할 수 없으며, 예비비는 사업 수행 중 예외적으로 발생할 수 있는 비용을 책정

첨부 3. 성인권 교육 수행 강사 명단

연번	성명	소속	장애인복지분야 경력(월)	발달장애인 대상 강의경력(월)	성인권교육 관련 보유 자격
1	명도일	OO복지관	23	35	양평원 폭력예방 전문강사
2	이대진	프리랜서	4	23	00성문화센터 장애인 성교육강사과정
3
4
･･･

* 수행기관은 강사의 경력 및 자격 등을 증빙할 수 있는 서류를 함께 제출하여야 함

[붙임 2]

20○○년 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정 심사표

영역	평 가 항 목	설 명	배점	평가
수행 기관 적합성 (15)	1. 사업추진을 위한 신청기관의 조직체계 및 인력은 적합한가?	사업 운영 방안에서 신청기관의 조직체계 및 인력은 p. 310의 사업 개요-사업 수행기관 기준에 부합하는가?	10
	2. 사업추진을 위한 관련사업 추진실적 등 전문성을 갖추었는가?	서비스 제공 실적에 관련사업 추진실적이 충분히 기술되어 있는가?	5
사업 계획 타당성 (70)	3. 사업에 대한 이해가 명확하고 목표 설정이 구체적인가?	운영 목표에 부모교육지원사업 목표 및 목표인원을 포함하고 있는가?	5
	4. 사업 수행 추진체계가 합리적인가?	수행하는 각 체계의 역할 분담을 잘 이해하고 있는가? (지자체-지역센터-수행기관 및 기타 자원)	5
	5. 사업내용이 요구부서가 필요로 하는 사항을 충족하고 있는가?	대상 인원 및 회기 구성, 교육 방향은 성인권 교육 사업에 부합하는가?	10
	6. 생애주기별 교육과정 운영 계획은 명확하고 타당한가?(지역선정 타당성, 대상자 욕구분석 등)	예산 운영 방안에 지역 및 대상자 선정 방법이 기술되어 있는가? □ 지역선정 타당성, 대상자 욕구분석 등	15
	7. 부모교육 미실시 지역으로 교육 실시 계획이 있는가?	서비스 제공 실적, 사업 운영 방안, 서비스 제공 방안 등에 기존 실시 지역 및 미실시 지역에 대한 내용이 기술되어 있는가?	5
	8. 부모교육지원 사업 운영 계획은 명확하고 타당한가?	서비스 제공 방안에 대상, 일정 등이 기술되어 있는가?	5
	9. 교육 대상자 만족도 조사 계획은 명확하고 타당한가?	서비스 관리 계획에 만족도 조사 시기, 방법 등이 기술되어 있는가?	5
	10. 사업계획의 효율적 수행을 위해 추진 인력은 적합하게 구성되어 있는가?	운영계획서 내에 사업 추진인력이 충분히 구성되어 있는가?(슈퍼바이져, 담당자, 기타 지원인력 등)	5
	11. 사업 홍보를 위한 추진 계획은 적합한가?	서비스 제공 방안에 사업 홍보 계획이 기술되어 있는가?	5
	12. 유관기관과의 연계협력 계획은 타당한가?	사업 운영 방안에 기타 자원으로서의 유관기관에 대한 활용 방법이 기술되어 있는가?	5
	13. 사업내용 및 방법을 고려할 때 사업일정은 적절하게 계획되었는가?	서비스 제공 방안의 교육 일정이 수행일정 중 하반기에 치중되어 있지는 않은가?	5
예산계획 타당성 (15)	14. 사업비는 사업목적을 달성하기 위해 합리적으로 책정되었는가?	예산 운영 방안의 산출 근거는 명확한가? 기관 운영비 명목에 지나치게 많이 배정되어 있지는 않은가?	10
	15. 사업추진을 위한 자부담 계획 및 조달이 가능한가?	예산 운영 방안에 자부담 계획되어 있는가? 혹은, 기관 규모가 자부담 조달이 가능한 규모인가?	5
합 계			100
심사위원： (인)

참고
	∙ 부모교육지원 사업 추진을 위해 수행기관을 선정하는 지역센터의 경우, 위의 선정 심사표와 시･도의견을 참조하여 최종 심사표를 조정 가능

서식 4		발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정통보서

발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정통보서

사업기관명：

사업자등록번호：

소 재 지：

사업기관 대 표 자：	생년월일：12.34.56.

수행기간：20○○년  월  일 ~ 20  년    월     일

귀 기관을 발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정 통보합니다.

20○○년    월    일

○○○○  발달장애인지원센터장  (직인)

서식 5		발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정 결과 보고

발달장애인 부모교육지원 사업 수행기관 선정 결과 보고

시도	제공 기관명	사업자등록번호 (고유번호증) /법인등록번호	대표자 성명	기관 연락번호	기관 팩스번호	실무자 성명	실무자 휴대폰번호	실무자 E-mail 주소	기관 주소

※ 반드시 엑셀로 작성

서식 6		발달장애인 부모교육지원 신청서

발달장애인 부모교육지원 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				장애여부
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여						예)영유아기부모교육
부모교육지원		□ 영유아기 부모교육 ( □ 기본형 □ 자율형 □ 자조모임형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 ( □ 현장체험형 □ 멘토형 □ 자조모임형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 성인권 교육 ( □ 상담형 □ 강의형 □ 토론형 □ 사례연구형 ) □ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) OO 기관 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 6-1) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 재직증명서 등(관련분야 종사자 확인용) 4. (필요시) 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 - 기초생활보장수급자 증명서, 건강보험료 납부확인서, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등

서식 6-1		개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 『발달장애인 부모교육지원사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집･이용 동의

[수집하려는 개인정보 항목]

성명, 성별, 생년월일, 연락처, 동반신청가족의 개인정보(신청인과의 관계, 성명, 성별, 생년월일, 연락처), 부모교육 지원여부, 돌봄서비스 연계여부

[개인정보 수집･이용 목적]

- 발달장애인 부모교육지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 기타 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

[개인정보의 보유 및 이용 기간]

목적 달성 시 지체없이 파기

* 참여자는 상기 정보의 수집･이용을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 부모교육지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 민감정보의 수집･이용 동의

[수집하려는 민감정보 항목]

건강상태(장애여부)

[민감정보 수집･이용 목적]

- 발달장애인 부모교육지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 기타 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

[민감정보의 보유 및 이용 기간]

목적 달성 시 지체없이 파기

* 참여자는 상기 정보의 수집･이용을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 부모교육지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공하려는 민감정보 항목]

성명, 성별, 생년월일, 연락처, 동반신청가족의 개인정보(신청인과의 관계, 성명, 성별, 생년월일, 연락처), 부모교육 지원여부, 돌봄서비스 연계여부, 건강상태(장애여부)

[개인정보를 제공받는 자]

보건복지부, 중앙 및 지역발달장애인지원센터

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적]

- 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

[민감정보의 보유 및 이용 기간]

목적 달성 시 지체없이 파기

* 참여자는 상기 정보의 제공을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 부모교육지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년         월         일

신청인(대리신청인)               (서명)

OO 기관 귀하

서식 7		발달장애인 부모교육지원 결과보고서

발달장애인 부모교육지원 결과보고서

※ (수행기관이 실시한 교육 과정에 표시하세요.)

(□ 영유아기 부모교육 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 □ 성인권교육)

프로그램 명	20OO 발달장애인 부모교육‘ OOO(프로그램명)’
사업유형	□ 영유아기 부모교육 (☑ 기본형 □ 자율형 □ 자조모임형) □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 (☑ 현장체험형 □ 멘토형 □ 자조모임형) □ 성인권교육 (☑ 상담형 □ 강의형 □ 토론형 □ 사례연구형)
목적	발달장애자녀를 둔 가족과 당사자를 대상으로 발달장애 전문정보 및 양육기술 제공
일시	□ 영유아기 부모교육：20○○. 4. 5.(금) ~ 8. 31.(토) □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭：20○○. 4. 5.(금) ~ 8. 31.(토) □ 성인권교육
장소	□ 영유아기 부모교육：서울시 성북구, 강북구 2개 지역 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭：한국잡월드(경기도 성남시 분당구) □ 성인권교육
참여대상	□ 영유아기 부모교육：서울시 거주 발달장애자녀를 둔 부모 30명 □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭：서울시 거주 발달장애인 가정 50명 대상 □ 성인권교육
참여인원	영유아기 부모교육	총 연인원： 명 총 실인원： 명	∙ 부모(보호자)：(연인원) 30 명 ∙ 발 달 장 애 인： 9 명 ∙ 업 무 종 사 자： 13 명
	성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭	총 연인원： 명 총 실인원： 명	∙ 부모(보호자)： 30 명 ∙ 발 달 장 애 인： 9 명 ∙ 업 무 종 사 자： 13 명
	성인권 교육	총 연인원： 명 총 실인원： 명	∙ 부모(보호자)： 30 명 ∙ 발 달 장 애 인： 9 명 ∙ 업 무 종 사 자： 13 명
주요 프로그램	1) 영유아기 프로그램：자녀양육기술 및 역량 강화 프로그램 2) 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 프로그램：바리스타 체험 프로그램 3) 성인권 교육 운영
신청기간	20○○. ○. ○.(목) ~ ○. ○(수) 18：00시까지
신청방법
위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 프로그램 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 OOO기관 OOO (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장 귀하 첨부서류 1. 프로그램 일정표 2. 국고보조금 정산서 3. 부모교육지원 사업 참여자 명단 4. 프로그램 실시 결과(사진 등) 5. 최종평가

첨부 1. 프로그램 일정표

① 영유아기 부모교육 일정표

∙ 프로그램명：

∙ 교육참여인원(연인원/실인원)：

∙ 교육 일시 및 장소

회기	일시	시간	주제명 (프로그램명)	교육내용	교육방법	강사명	참여인원
1							(연/실 명)
2
3
4
5
6
7
8
9
10

② 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭(현장체험형) 일정표

∙ 프로그램명：

∙ 교육참여인원(연인원/실인원)：

∙ 교육 일시 및 장소：

∙ 교육 일정

시간	프로그램
09：30~11：00	체험처 도착
11：00~12：00	오리엔테이션
12：00~14：00	점심식사
14：00~18：00	체험장소별 진로체험 활동
18：10	체험활동 정리

※ 프로그램, 일정에 따라 양식 수정사용

③ 성인권교육 일정표

∙ 프로그램명：

∙ 교육참여인원(연인원/실인원)：

목표회기	누적회기	교육일정		강사명	강의유형(주)	강의 유형 (부)	주제	참여인원				비고
		교육 일자	교육 시간					당사자	가족	종사자	계
3	1
3	2
3	3

※ 반드시 엑셀 파일로 제출

첨부 2. 정산서

보조 비목	보조세목	세부내역	산출근거	금액(원)	비율(%)
인건비 (110)	일용임금 (04)	인건비
운영비 (210)	일반수용비 (01)	사무용품 구입비
		인쇄비 및 유인물비
		안내･홍보물 등 제작비
		간행물 등 구입비
		각종 회의비
		전문가 활용비(강사료)
	공공요금 및 제세 (02)	공공요금	2,500원⨯40명
		여행자 보험
	임차료 (07)	장소 대관료	300,000원 ⨯ 2(A/B)
		버스 임차료	45인승 1대
	기타운영비 (16)	강사교통비
		교육진행비	돌보미, 행사단기인력 0인⨯00원
		체험비	부모교육프로그램 운영비 (재료비 포함) 0원 ⨯ 0명
		임장료
		식사비
여비 (220)	국내여비 (01)	출장여비
업무 추진비 (240)	사업추진비 (01)	간담회, 기타 행사 경비
예비비	예비비
총 계

* 지출결의서, 영수증 등 증빙자료는 5년간 별도 보관

첨부 3. 부모교육지원 사업 참여자 명단

프로그램명1)	날짜2)	이름	생년월일	장애 유형3)	참여유형4)	비고5)
성인권 교육	2022.4.5.	홍길동		-	홍길순 가족
성인전환기 발달 장애인 자녀 진로상담 및 코칭	2022.4.5.	홍길순		지적장애	당사자
성인전환기 발달 장애인 자녀 진로상담 및 코칭	2022.4.5.	김철수		-	도우미
영유아기 부모교육	20122.4.5.~.8.5.	홍길동			○○○의 부모

※ 프로그램 명에 따라 사업 참여자 명단은 구분하여 사용 가능

1) 프로그램 명：영유아기 부모교육, 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭(모의체험), 성인권 교육

2) 날      짜：2일 이상의 일정은 첫 날짜 기록

3) 장 애 유 형：□ (없음), 지적장애, 자폐성장애, 의사소견 등

4) 참 여 유 형：당사자, OO가족

5) 비      고：대상자 기준 외 참여자 참여 사유 명시

* 의사소견서 또는 장애인복지시설, 치료센터 소견서 등 6세 미만의 발달장애 의심 영유아기 부모교육 참여자(소견서 첨부)

** 지역센터의 판단으로 대상자 기준 조정하여 참여한 대상자(ex 성인장애인이나 필요로 의해 성인전환기 직무체험 참여 등)

첨부 4. 프로그램 실시 결과(사진 등)

날짜	20◯◯년 ◯월 ◯일
사업명: 영유아 부모교육 1회기 주제: 지원서비스 이해 장소: **복지관 3층 프로그램실 강사: 이** 참여자 수: 20명 결과: 프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)
날짜	20◯◯년 ◯월 ◯일
사업명: 영유아 부모교육 1회기 주제: 지원서비스 이해 장소: **복지관 3층 프로그램실 강사: 이** 참여자 수: 20명 결과: 프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)
날짜	20◯◯년 ◯월 ◯일
사업명: 영유아 부모교육 1회기 주제: 지원서비스 이해 장소: **복지관 3층 프로그램실 강사: 이** 참여자 수: 20명 결과: 프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)

첨부 5. 최종평가

최종평가

1. 만족도 조사 결과

- 만족도 설문지 빈도분석, 만족도 점수 평균값 제시, 서술형 응답을 분류하여 마지막에 첨부

2. 계획 대비 추진 실적

구분	계획		결과		비율(%)
	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원
예시)영유아기 팡팡	20	240	24	272	120	113

3. 사업 성과

- 사업을 완료함으로 지역사회에 미치는 효과를 기재

4. 개선･건의사항

- 사업수행의 어려운 점 및 개선사항, 건의사항

※ 작성분량：1쪽 이내로 작성

[붙임 3]

발달장애인 부모교육지원 사업 참여만족도 설문지

※ 다음은 발달장애인 부모교육지원 만족도를 알아보기 위한 질문입니다. 해당사항에 내용을 기입하거나 ✔표를 해주십시오.

▢ 참여 프로그램

1. 참여하신 프로그램의 종류는?

① 영유아기 발달장애인 부모교육 (□ 기본형  □ 자율형  □ 자조모임형)

② 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 (□ 현장체험형  □ 멘토형 □ 자조모임형)

③ 성인권 교육지원 (□ 상담형  □ 강의형  □ 토론형  □ 사례연구형)

▢ 설문 참여자 정보

2. 설문을 작성하시는 분과 발달장애인(발달지연의심)과의 관계는?

① 당사자 ② 부모 ③ 형제･자매 ④ 조부모 ⑤ 친척 ⑥ 유관기관 종사자 ⑦ 기타 (         )

3. 발달장애인(발달지연의심) 당사자(자녀)의 연령대는?

① 10세 미만  ② 10대  ③ 20대  ④ 30대  ⑤ 40대  ⑥ 50대 이상

4. 관계된 발달장애인(발달지연의심) 당사자의 장애명은?

① 지적장애  ② 자폐성장애  ③ 발달지연의심  ④ 기타(             )

▢ 참여 프로그램 만족도 설문

설문 내용	매우 만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
5. 부모교육 프로그램의 전반적 만족도	⑤	④	③	②	①
6. 부모교육 프로그램 장소에 대한 만족도	⑤	④	③	②	①
7. 부모교육 프로그램 일정에 대한 만족도	⑤	④	③	②	①
8. 부모교육 프로그램 강사에 대한 만족도	⑤	④	③	②	①
9. 부모교육 프로그램 주제에 대한 만족도 (주제에 맞는 강의 및 구성이 이루어졌는가)	⑤	④	③	②	①
10. 부모교육 프로그램을 통한 실질적 발달장애인 자녀 양육에 대한 도움 정도	⑤	④	③	②	①

11. 발달장애인 부모교육지원사업(프로그램)을 알게 된 경유

① 온라인 홍보	② 전단 및 현수막	③ 전문가의 권유

④ 이전참여	⑤ 주변사람권유	⑥ 기타 (         )

12. 가장 만족스러웠던, 추천하고 싶은 프로그램은?

13. 부모교육프로그램 개선사항 및 희망사항을 적어주세요.

<응답해 주셔서 감사합니다>

서식 8		응급처치 동의서

응급처치 동의서

성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다.

20      .       .

본인(보호자)：                 (서명 또는 인)

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

(이 름)	(시간/기간)	(전화번호)
보호자 와	동안에	로 연락됩니다.
보호자 와	동안에	로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(관계)	(이 름) (전화번호)
본인(보호자)과의 관계： 친구	홍길동 은(는)	로 연락할 수 있습니다.
본인(보호자)과의 관계：	은(는)	로 연락할 수 있습니다.

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다. (비용은 보호자 부담으로 합니다)

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류

번호

병원(병원 명과 전화번호 기재)

의사

서식 9		사고보고서

사 고 보 고 서

기 관 명			전화번호
기관 주소
상해당사자명		성별			남 여	생년월일		년 월 일
사고일자	년 월 일					사고시간		am/ pm
목격자명		가족에게 연락한 사항
연락시간	am/ pm	119신고여부				□ 안함 □ 신고함 (am/pm)
사고발생 장소	□ 화장실 □ 거실 □ 주방 □ 외출중 □ 실외놀이터 □ 이동중 □기타 ( )
사고당시 활동내용	□ 목욕 및 배변시간 □ 학습활동 □ 집안자유놀이 □ 식사/간식시간 □ 실외자유놀이 □ 등하원, 외출지도시 □ 기타 ( )
상해의 유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 중독 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
상해를 입은 다른 가족이 있는가 ?				□ 예 □ 아니오

사고원인		□ 바닥으로 떨어짐：떨어진 높이 약 m 바닥의 형태： □ 뛰거나 발을 헛디뎌 넘어짐 □ 다른 형제와 장난,다툼 □ 외부충격(사람, 차, 자전거 등) □ 바퀴달린 탈것 (인라인 스케이트 등) □ 물체에 의해 다침 □ 음식물에 의한 질식 □ 곤충에 물리거나 쏘임 □ 동물에게 물림 □ 열, 추위에 노출 □ 기타 ( )
다친 부위 (좌, 우 표시)		□ 머리 □ 눈( L ,R ) □ 귀( L, R ) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 엉덩이( L, R ) □ 생식기 □ 팔( L, R ) □ 손( L, R ) □ 다리( L, R ) □ 발( L, R )
발달장애인돌보미가 행한 응급처치 (상술 예：압박붕대, 세척, 붕대, 위로 등)
응급처치자			의료기관 진료여부			□ 안함 □ 함
의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예：진료실, 응급실) □ 입원 ( 밤새 혹은 시간 )
아동의 보호(치료)를 위한 추후 계획
재발방지에 필요한 교정활동
발달장애인 돌보미서명	(인) 날짜： . . am/pm
전담자 서명	(인) 날짜： . . am/pm
부모서명	(인) 날짜： . . am/pm

서식 10		자조모임형 부모교육 프로그램 활동계획서

자조모임형 부모교육 프로그램 활동계획서

자조모임명	아자! 모임 (아름다운 자녀들을 위한 모임)		자조모임 대표	강 미 정
자조모임 참여자 명단	이름	생년월일	연락처	발달장애인자녀 (여/부)	개인정보제공동의 (O/X)
	○ 총 참여인원： ( 7 ) 명
자조모임 목적	○ 아이 양육과 관련된 정보를 주변 부모님들과 나눔 ○ 발달장애와 관련된 교육 습득

활동 계획	○ 활동 계획 기간：2022년 4 월 ~ 6 월
	○ 총 활동 회기 계획： ( 6 ) 회기 - 상담(치료) 및 교육관련 회기：( 2 ) 회기 - 그 외 여가 및 문화활동 회기：( 4 ) 회기
	* 최소 5회기 ~ 최대 10회기 진행, 회기 당 최소 2시간 이상 진행 * 영유아기 자조모임：회기 내 상담 및 교육관련 내용 30% 이상 진행 * 성인전환기 자조모임：회기 내 사회적경제(사회적기업, 사회적협동조합) 교육관련 내용 30% 이상 진행
세부 횔동 계획	회기수	계획시기	내용(방법)	참여인원	비고
	1	4월	엄마들과의 만남 및 자조모임 운영 진행 회의	7명
	2	5월	우리아이 양육방법 강의 (놀이 방법)	7명	강사 진행
	3	5월	엄마들과의 정보공유 및 친목도모 (나들이)	7명
	4	5월	엄마들 미술상담(심리치료)	7명	강사 진행
	5	6월	엄마들과의 양육 및 복지 정보공유, 친목도모 (영화 및 티타임)	7명
	6	6월	엄마들과 원예활동 진행	7명	자체 진행
	7
	8
	9
	10
	* 매 활동 진행 후 2주 내 지원기관에 활동보고서 및 지출증빙(영수증) 제출

서식 11		자조모임형 부모교육 프로그램 활동보고서

자조모임형 부모교육 프로그램 활동보고서

자조모임명	아자! 모임
활동일시	2022년 05월 09일 토요일 오후 12:00 ~ 오후 4:00 ( 4 ) 회차
참여인원	총 ( 7 )명 강미정, 김도팔, 최홍만, 최희열, 손영규, 조연희, 김람보
활동주제	친목도모 및 미술상담 진행
활동내용	12:00 ~ 13:00 자조모임 회원들과 식사 13:00 ~ 13:30 자조모임 회원들과 티타임 13:30 ~ 16:30 00센터 미술상담(미술치료) 진행
활동소감	그림을 통해서 서로를 이해할 수 있었고, 혼자가 아닌 함께 활동하면서 이야기를 나눌 수 있는 기회가 되었습니다. 이야기하면서 유익한 정보를 나누며 힐링되는 시간이었습니다.
예산소요 내역	식사비용 12,000원×7명 = 84,000원 티타임 6,000원×7명 = 42,000원 강사비 250,000원×1회 = 250,000원 ( 4 )회차 총액：376,000원
활동사진	(사진촬영 시 참여자가 모두 나올 수 있도록 진행)
2022년 월 일 작성자： (인)

참고 1		사업 세부예산 산출 내역 작성 기준 등

1. e나라도움 사용 대상

가. 민간보조사업

❍ 중앙관서로부터 국고보조금을 교부받아 직접 집행하는 모든 민간보조 사업자(상위보조사업자)

- 상위보조사업자로부터 공모사업 등을 통해 국고보조금을 다시 교부받아 집행하는 하위보조사업자에 대하여도 모든 절차는 동일하게 적용

- 사용 대상 보조사업： 개별 사업마다 시스템 사용 대상을 민간보조사업자 유형별로 모두 열거하여 추가하면 됨

2. e나라도움 단계별 처리과정

가. (1단계) 사전 검증

❍ 수급자 자격 검정, 중복 수급자 체크, 부정수급 이력 및 국세청 체납 등을 사전 검증 작업 진행

나. (2단계) 국고보조금 통합관리

❍ 모든 보조사업 유관기관과 연계하여 국고보조금 정보를 통합적으로 관리

다. (3단계) 집행･사후 검증

❍ 국세청, 은행, 카드사 등과 연계하여 허위 증빙서류를 적발

❍ 이중 취업자의 중복 정산이나 허위 근로자 여부 검증

❍ 집행 증빙의 진위 여부, 중복 사용 등을 자동 검증, 미사용 보조금 및 이자 발생분 확인 등을 집행 후에 검증

▸집행과정별 관리주체

참고

과정		지출절차	⇨	보완요청	⇨	보완	⇨	보완결과 등록
주체		수행기관		지역센터		수행기관		지역센터

3. 민간보조사업자 대상 e나라도움 사용자 교육

❍ 모든 민간보조사업자는 반드시 필요한 사항을 조치

- 보조금의 교부신청, 집행 등 모든 업무처리를 위해 보조금통합관리시스템구축추진단이 제공하는 업무매뉴얼을 활용

❍ 시･도지사(시･군･구청장)는 모든 민간보조사업자가 e나라도움을 원활하게 사용할 수 있도록 사용자 대상 교육* 실시 방안 등 마련하고, 필요한 경우 보조금통합관리시스템구축추진단과 협의하여 자체 교육 실시도 가능

* e나라도움 사용자 교육은 보조금통합관리시스템구축추진단의 전문강사가 전담

❍ 민간보조사업자 대상 사용자 교육계획을 별도 통보할 경우 적극 참여

2. 세부예산 산출 내역 작성 기준

❍ ｢국고보조금 지원에 관한 법률｣ 내 국고보조금 운영관리 지침 내 보조비목･보조세목별 산정기준 등을 근거로 20◯◯년 발달장애인 부모교육지원 사업 예산항목으로 재편성함

❍ 가급적 본 서식에 맞게 세부예산을 책정하고, 보조세목 별 내역과 산정기준은 다음과 같음

보조비목	보조세목	내 역
인건비 (110)	일용임금 (04)	1. 발달장애인 부모교육지원 사업을 위해 신규인력 채용이 필요시 인력 비용 지원(수개월 또는 수일동안 일용으로 고용하는 임시직에 대한 보수) □ 아동 돌보미, 행사 지원 인력
운영비 (210)	일반수용비 (01)	1. 사무용품 구입비 □ 필기용구, 각종용지 등 사무용 제 잡품의 구입비
		2. 인쇄비 및 유인비 □ 자료 및 보고서, 책자, 각종 양식, 전단 등 업무 수행에 따른 일체의 인쇄물 및 유인물의 제작비 □ 교육자료, 만족도 및 평가 설문조사 등 출력비
		3. 안내･홍보물 등 제작비 □ 현수막, 간판 등 행사 안내 및 홍보용 물품의 제작비 □ 기관간판, 명패, 감사패, 상패 등의 제작비
		4. 간행불 등 구입비 □ 신문･잡지･관보･도서･팸플릿 등 정기･비정기 간행물 구입비
		5. 각종 회의비, 전문가 활용비 □ 교육 강사료 지급 □ 업무 관련 등 각종 회의의 다과비등에 소요되는 제경비 □ 사업수행에 필요한 국내외 전문가 초청 자문료, 평가 및 자문회의비 등
	공공요금 및 제세 (02)	1. 공공요금 □ 우편요금, 전신(전보)･전화요금, 등 회선 사용료 □ 전기･가스료, 상･하수도료, 오물 수거료
		2. 제세 □ 프로그램 운영을 위한 보험계약에 의한 각종 보험료
	임차료 (07)	1. 장소, 건물 등의 일시 임차료 2. 각종 시설 및 장비의 리스료 3. 물건 보관을 위한 간단한 창고 이용료 4. 버스･승용차 등의 차량 임차료 5. ASP 서비스 이용에 따른 임차료
	유류비 등 (08)	1. 보일러 등 냉･난방시설의 가동에 필요한 연료대 및 부대경비
	차량비 등 (10)	1. 차량, 항공기 및 선박 유류대업
	기타운영비 (16)	1. 기타 사업수행과정에서 수반되는 경비 □ 교육 강사 교통비(왕복 실비 기준) □ 교육용 다과비 □ 아동돌보미, 행사지원 인력 비용
여비 (220)	국내여비 (01)	1. 국내 출장경비로서 각 기관이 정한 기준에 따른 실 소요 경비
업무추진비 (240)	사업추진비 (01)	1. 사업추진에 특별히 소요되는 간담회비, 접대비, 연회비 및 기타 제경비 □ 정례회의 경비, 외빈초청 접대 경비, 행사 경비 등

3. 세부예산 집행 기준

주의
	∙ 인건비 책정시 당해 연도 최저임금 기준으로 일급/월급 산출하되, 전체 예산의 10%를 초과할 수 없음 ∙ 안내･홍보물 등 제작비, 인쇄비, 회의자료, 문헌복사(조달청 인쇄기준 요금 참조)

❑ 일반수용비 집행 산출 단가

가) 강사료 등 사례비 지급기준

※ 교육 강사료는 아래 지급 기준에 준하여 지급하되, 사업정산 시 강사의 자격기준 증명서류 증빙 필요(필수)

※ 강의시간은 기본 1시간을 기준으로 30분 이상 초과일 경우에만 초과시간으로 인정

구분	지급기준			비고
	지급대상	지급단가	상한액
1급	(공공부문) 장관급 이상 공무원	기본：400천원/시간 추가：300천원/시간	600천원	*원고료 포함
	(민간부문) 각 분야의 저명한 인사로 설치주체가 인정하는 자	기본：400천원/시간 추가：300천원/시간	-
2급	(공공부문) 차관급 이상 공무원, 정부(지자체) 투자출연기관장, 광역자치단체장, 국회의원 등	기본1시간：300천원/시간 추가1시간부터：200천원/시간	600천원
	(대학교수/언론인) 대학 총장이상, 언론사 대표(중앙언론 이상)	기본1시간：300천원/시간 추가1시간부터：200천원/시간
	(민간부문) 상장기업 대표 이상(1,000인 이상)	기본1시간：300천원/시간 추가1시간부터：200천원/시간	-
3급	(공공부문) 4급 이상 공무원, 정부(지자체) 투자출연기관 임원 이상	기본1시간：250천원/시간 추가1시간부터：150천원/시간	600천원
	(대학교수/언론인) 부교수 이상, 언론인(10년 이상), 대학병원 및 국공립의료원 소속의 의사	기본1시간：250천원/시간 추가1시간부터：150천원/시간
	(민간부문) 국가전문자격(변호사, 의사, 약사 등)을 소지하고 있는 자, 민간분야에서 강의주제와 관련하여 10년 상당의 경력 소지자	기본1시간：250천원/시간 추가1시간부터：150천원/시간	-
4급	(공공부문) 5급 이하 공무원, 정부(지자체) 투자출연기관 직원	기본1시간：180천원/시간 추가1시간부터：100천원/시간	600천원
	(대학교수/언론인) 조교수 이하, 언론종사자	기본1시간：180천원/시간 추가1시간부터：100천원/시간
	(민간부문) 경력 10년 미만의 실무자	기본1시간：180천원/시간 추가1시간부터：100천원/시간	-
보조강사	주강사의 교육진행과 학습효과를 높이기 위한 동작의 시범 및 실습 등의 역할 담당자 ※ 단순한 강의매체(DHP･차트) 조작은 제외	기본1시간：50천원/시간 추가1시간부터：50천원/시간	-

참고
	2019년부터 125,000원 초과 지급시 원천징수 금액 - 기타소득세：8%, 지방소득세(주민세)：기타소득세의 10%

나) 원고료 기준

❍ 적용대상：강사료 등 사례비 지급기준에 준하여 강사료 지급이 되지 않는 자

❍ 적용범위：강의교재 제작을 위한 원고

❍ 산정기준 및 기준단가(사용매체 중 하나만 적용하여 지급)

❍ 지급기준

□ 기준매수：강의시간당 A4 6매분(200자 원고지 30매)까지 인정

□ 강의시간당 기준매수를 초과한 경우에는 예산사정 등을 감안하여 기준매수의 150% 범위 내(45매까지)에서 지급 가능

사용매체	산정기준	기준단가
워드프로세서	A4용지(35행) 1면당 200자 원고지 5매로 환산	∙ A4 용지 1면(20,000원) ∙ 200자 원고지 1매 4,000원 ※ 영문원고는 A4(35행) 1면당 40,000원
파워포인트	강의를 위한 슬라이드 1컷당 200자 원고지 1매로 환산

다) 기타

예산(목)	기준단가
공공요금 및 제세	○ 공공요금료：전화사용료(1인당 10,000원/월, 1개월 70,000원 이하), 우편요금(50,000원/월) ○ 제세：보험계약에 따른 보험료
차량비	○ 통행료, 주차료, 유류대 증빙 필요(여비 중 교통비와 중복 지급 불가)
기타 운영비	○ 교육 강사 교통비：실비정산(영수증 증빙 필요) ○ 교육용 다과비：1인당 5,000원 이내
여비	○ 1일 기준：일비 20,000원, 식비 20,000원 ○ 숙박비：(상한액 서울특별시 70,000원, 광역시 60,000, 그 밖의 지역 50,000원)(힐링캠프, 테마여행을 위한 숙박비 정산은 별도) ※ 공무원 여비규정 [별표2] 국내여비지급표 제2호에 준하여 지급을 원칙으로 함 ※ 수행기관 내에서 자체편성하여 지급될 경우, 중복지급 불가

참고 2		발달장애인 부모교육과정 매뉴얼(생애주기별 기본형)

(내려받기)：보건복지부 홈페이지 ➝ 정보 ➝ 발간자료 발달장애인 부모교육 매뉴얼(’16년)

과정	교과목	교육방법
공통형 (16회)	◦ 장애에 대한 이해	강의/토론형
	◦ 발달장애 특성	강의/참여형
	◦ 발달장애인 관련 법령	강의/토론형
	◦ 발달장애인 복지지원	강의/토론형
	◦ 부모 역할 이해	강의/그룹 토의 및 발표형
	◦ 발달장애인의 건강관리 Ⅰ	강의/현장실습형
	◦ 발달장애인의 건강관리 Ⅱ	실습연계/시청각형
	◦ 발달장애인 실종 예방 및 대처	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애인 양육･돌봄	강의/참여/실습연계/집단형
	◦ 빌달장애인 가족의 권리 옹호	강의/참여/실습연계형
	◦ 적극적 권리옹호 교육	강의/참여/실습연계형
	◦ 지역사회 서비스 활용	강의/토론형
	◦ 발달장애인의 의사소통 활용	강의/참여/실습연계형
	◦ 부모의 스트레스 관리 및 정신건강 지원	강의/참여/실습연계형
	◦ 가족관계 유지 및 개선	강의/참여형
	◦ 가족 역량강화	강의/참여/실습연계형
영유 아기 (12회)	◦ 영유아기 발달 특성	강의/참여/실습연계형
	◦ 영유아기 장애특성 및 조기중재	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달쟁아유아 조기개입	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애유아의 교육	강의/실습연계형
	◦ 발달장애인의 재활	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애 영유아의 양육･돌봄	강의/참여/실습형
	◦ 부모-유아의 상호작용 기술	강의/참여/실천연계형
	◦ 유아기의 양육기술	강의/실습연계형
	◦ 발달장애유아 가정지도	강의/참여/실습연계형
	◦ 영유아기 발달장애인의 문제행동 중재	강의/참여형
	◦ 발달장애유아 부모의 심리적 특성과 양육스트레스	강의/참여/실습연계형
	◦ 부모양육기술훈련 프로그램	강의/참여/실습연계형

과정	교과목	교육방법
초등 학령기 (10회)	◦ 초등학령기 특수교육	강의/실습연계형
	◦ 초등학령기 지역사회 복지지원	강의/토론형
	◦ 초등학령기 학교에서의 적응	강의/참여형
	◦ 보조공학기긱의 이해	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애인 양육･돌봄	강의/참여/실습형
	◦ 초등학령기 발달장애인의 문제행동 중재	강의/참여형
	◦ 초등학령기 가정에서의 학습지도	강의/참여형
	◦ 아동기 가정에서의 성교육 실제	강의/시청각형
	◦ 초등학령기 발달장애인의 형제자매의 대한 지원	강의/참여/실습연계형
	◦ 초등학령기 발달장애인 부모의 심리적 특성과 양육스트레스	강의/참여/실습연계형
청소 년기 (9회)	◦ 청소년기 발달장애인 진로지도	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애인 취업준비	강의/실습연계형
	◦ 청소년기 진학준비	강의/실습연계형
	◦ 발달장애인 행동문제 중재	강의/참여형
	◦ 발달장애인의 지역사회 전환 준비	강의/실습연계형
	◦ 청소년기 발달장애인에 대한 가정에서의 성교육 실제	강의/시청각형
	◦ 발달장애인 자기결정기술 향상	강의/참여/실습연계형
	◦ 청소년기 발달장애인의 형제자매에 대한 지원	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애 청소년 부모의 심리적 특성과 양육 스트레스	강의/참여/실습연계형
성인기 (10회)	◦ 발달장애인의 성, 사랑, 결혼	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애인의 자조집단 형성 촉진	강의/참여형
	◦ 성인기 발달장애인 교육	강의/실습연계형
	◦ 성인기 발달장애인 보모 사후 대비	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애인의 자기권리 옹호 지원	강의/참여/실습연계형
	◦ 성인기 발달장애인 복지지원	강의/토론형
	◦ 노령 발달장애인 지원	강의/토론형
	◦ 발달장애인의 노화	강의/토론형
	◦ 성인기 발달장애인 부모에 대한 심리정서 지원	강의/참여/실습연계형
	◦ 발달장애인을 위한 신탁사업	강의형

가족휴식지원

서식자료

05

1. 가족휴식지원 사업 신청서

1-1. 개인정보 제공 및 활용 동의서

1-2. 발달재활서비스 의뢰서(장애아동가족지원사업 운영자체 서식 준용)

2. 발달장애인 가족휴식지원 지원대상(적합, 부적합) 통지서

3. 가족휴식지원 사업 참여자 명단

4. 발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

5. 발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

6. 응급처치 동의서

7. 사고보고서

8. 20○○년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모

9. 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모 신청서

10. 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 사업계획서

11. 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정통보서

12. 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정 결과 보고

[붙임 1] 발달장애인 가족휴식지원 사업 참여만족도 설문지

[붙임 2] 20◯◯년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 심사기준

[붙임 3] 힐링캠프 일정표(예시)

[붙임 4] 테마여행 일정표(예시)

[붙임 5] 여름 휴가철, 유용한 공공정보 10선

[붙임 6] 한 눈에 보는, 여름휴가철 유용한 공공정보 10선

서식 1		가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 ( □ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프 ) □ 테마여행□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜 □ 자율여행□ 참여일자： 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계 (여행 중 돌보미 지원)		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) OO 기관 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류

서식 1-1		개인정보 제공 및 활용 동의서

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『발달장애인 가족휴식지원사업』 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) OO 기관 귀하

서식 1-2		발달재활서비스 의뢰서(장애아동가족지원사업 운영자체 서식 준용)

* 대상자가 영유아(만6세 미만)로 발달장애인(지적･자폐성)이 되어있지 않은 경우, 발달장애(지적･자폐성)가 의심된다는 의뢰서 아래의 서식 첨부, 단 병명이 발달장애인(지적･자폐성) 경우에만 해당

발달재활서비스 의뢰서								병록번호
								연 번 호
신청인	성 명						생년월일
	주 소	(전화)
병 명				□ 시 각 □ 청 각 □ 언 어		□ 뇌병변 □ 지 적 □ 자폐성			발병 연월일
(예견되는 장애 유형에 ‘√’ 표시)									년 월 일
발달재활 서비스 필요 분야*(서비스 필요영역에 ☑표 하세요)
영역			세부영역
□ 신체발달			□ 감각 □ 소근육 □ 대근육
□ 의사소통			□ 구문/의미 □ 음운/청력 □ 화용
□ 심리행동			□ 행동문제 □ 정서/심리 □ 사회성
선택사항			□ 지능
향후 치료에 대한 소견
( 언어, 청능, 미술, 음악, 행동, 놀이, 심리운동, 재활심리, 감각재활, 운동재활 등 필요한 발달재활서비스에 대한 소견 )
첨부 검사자료에 따라 위와 같이 진단함. ※ 검사자료 사본 첨부
년 월 일
(서명 또는 인)
병･의원 주소(전화번호)：
병･의원 명：
의사면허번호：					( )과 전문의 의사명：

* 발달재활 서비스 필요영역은 1개 이상의 필요영역을 선택(모든 영역을 선택할 필요는 없음)

서식 2		발달장애인 가족휴식지원 지원대상(적합, 부적합) 통지서

발달장애인 가족휴식지원 지원대상 [□적합  □부적합] 통지서

신청인

성  명

생년월일

전화번호

신청내용

휴식지원

급여･서비스내용

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 발달장애인 가족휴식지원 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일	건강상태 (장애/질병)	연락처	비고
		□남 □여
		□남 □여
		□남 □여
		□남 □여

2.  신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 대상자 선정기준을 초과할 시에는 중지될 수 있습니다.

3.  거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

□ 부 적 합

신청내용

보장구분

급여･서비스내용

부적합사유

□ 가족 기준 초과  □ 해당 연도 서비스 이용대상자 인원 초과

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 발달장애인 가족휴식지원의 대상자로 선정이 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 발달장애인 가족휴식지원사업의 참여가 필요한 경우, 차후연도 추진되는 발달장애인 가족휴식지원사업에 다시 신청하실 수 있으며, 선정기준에 적합할 시에는 서비스를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 3		가족휴식지원 사업 참여자 명단

가족휴식지원 사업 참여자 명단

프로그램명1)	날짜2)	이름	생년월일	장애 유형3)	참여유형4)	지원여부5)
힐링캠프		홍길동		-	홍길순 가족
힐링캠프		홍길순		지적장애	당사자
힐링캠프		김철수		-	캠프 도우미

※ 프로그램 명에 따라 사업 참여자 명단은 구분하여 사용 가능

1) 프로그램 명：힐링캠프, 테마여행, 자율여행

2) 날       짜：2일 이상의 일정은 첫 날짜 기록

3) 장 애 유 형：□ (없음), 장애등록 시(지적장애, 자폐성장애), 장애등록이 안된 경우(서식 1-2 의뢰서 참조)

4) 참 여 유 형：당사자, OO가족

5) 지 원 여 부：지원, 실비참여 등

서식 4		발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

프로그램 명	20OO 발달장애인가족지원 ‘ OOO(프로그램명)’
사업유형	□ 힐링캠프 (□ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프)
	□ 테마여행
	□ 자율여행
목적	발달장애자녀를 둔 가족을 대상으로 심리적, 정서적 휴식 제공
일시	□ 힐링캠프：2022. 6. 16.(금) ~ 6. 17.(토)
장소	□ 힐링캠프：청소년 OO마을(충청북도 괴산군 청천면 위치)
참여대상	□ 힐링캠프：서울시 거주 발달장애자녀를 둔 가정 70명
참여인원	힐링캠프	총 인원： 명	∙ 가 족 : 18 명 ∙ 발달장애인 : 9 명 ∙ 돌보미 등 : 13 명
주요프로그램	1) 부모 프로그램：휴식 및 정서지원 프로그램 2) 자녀 프로그램：물놀이 및 별자리 명상 프로그램 3) 가족 프로그램：산책 및 미로공원탐사 프로그램
신청기간	2022. 03. 25.(목) ~ 03. 31(수) 18：00시까지
신청방법	전화 신청 후, OO센터 홈페이지 [자료실➝서식]에서 신청서를 다운로드 받아 작성 ➝ 이메일 또는 팩스로 제출
년 월 일 OOO 기관

첨부 1. 프로그램 운영(힐링캠프(테마여행, 자율여행)) 일정표
2. 프로그램 운영(힐링캠프(테마여행, 자율여행)) 예산서

첨부 1. 프로그램 일정표

① 힐링캠프(테마여행, 자율여행) 일정표

시간	1일차1)		2일차
	가족	자녀	가족프로그램	자녀프로그램
07:00~09:00	도착		아침식사
09:30~11:00			가족프로그램 1
11:00~12:00	여는마당		프포그램 3	프포그램 3
12:00~14:00	점심식사		점심식사
14:00~17:00	부모체조	프로그램 1	출발(13:30~)
	프로그램 1
17:00~17:30	휴식
17:30~19:00	저녁식사
19:00~21:00	프포그램 2	프로그램 2
21:00~22:00	취침준비 및 취침
22:00~01:00	부모 자조모임	숙소 생활점검

1) 당일, 1박2일, 2박3일 등 일정에 따라 양식 수정사용

첨부 2. 예산서

보조 비목	보조세목	세부내역	산출근거	금액(원)	비율 (%)
인건비 (110)	일용임금 (04)	인건비
운영비 (210)	일반수용비 (01)	사무용품 구입비
		인쇄비 및 유인비
		안내･홍보물 등 제작비
		간행불 등 구입비
		각종 회의비
		전문가 활용비(강사료)
	공공요금 및 제세 (02)	공공요금	2,500원⨯40명
		여행자 보험
	임차료 (07)	장소 대관료	300,000원 ⨯ 2(A/B)
		숙박비 (힐링체험, 캠프 운영시)
		버스 임차료	45인승 1대 (1박2일)
	기타운영비 (16)	강사교통비
		교육진행비
여비 (220)	국내여비 (01)	출장여비
업무 추진비 (240)	사업추진비 (01)	체험비	심리프로그램 운영비 (재료비 포함) 500,000 ⨯ 2(A/B)
		입장료
		식사비
예비비	예비비
총계

* 프로그램 계획에 필요한 사전답사 등의 진행 비용은 총 가족휴식지원 사업비의 최대 5% 이내 집행 가능

* 보조사업 수행기관 내 업무담당자의 인건비 지원이 필요할 경우  총 사업예산의 10%(아동돌보미, 행사 단기 인력지원 비용 불 포함)를 초과할 수 없음, 예비비는 사업 수행 중 예외적으로 발생할 수 있는 비용을 책정을 권고함

서식 5		발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

프로그램 명	20OO 발달장애인가족지원 'OOO(프로그램명)'
사업유형	□ 힐링캠프 (□ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프)
	□ 테마여행
	□ 자율여행
목적	발달장애자녀를 둔 가족을 대상으로 심리적, 정서적 휴식 제공
일시	□ 힐링캠프：20 . . .( ) ~ . .( )
장소	□ 힐링캠프：청소년 OO마을(충청북도 괴산군 청천면 위치)
참여대상	□ 힐링캠프：서울시 거주 발달장애자녀를 둔 가정 70명
참여인원	힐링캠프	총 인원： 명	• 가 족 : 18 명 • 발달장애인 : 9 명 • 돌보미 등 : 13 명
주요프로그램	1) 부모 프로그램：휴식 및 정서지원 프로그램 2) 자녀 프로그램：물놀이 및 별자리 명상 프로그램 3) 가족 프로그램：산책 및 미로공원탐사 프로그램
신청기간	20 . . .( ) ~ . ( ) ： 시까지
신청방법	전화 신청 후, OO센터 홈페이지 [자료실➝서식]에서 신청서를 다운로드 받아 작성 ➝ 이메일 또는 팩스로 제출
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 OOO기관 OOO (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장 귀하 첨부서류 1. 프로그램 일정표 2. 국고보조금 정산서 3. 프로그램 참여자 명단 4. 프로그램 실시 결과(사진 등) 5. 최종평가

첨부 1. 프로그램 일정표

① 힐링캠프(테마여행, 자율여행) 일정표

시간	1일차1)		2일차
	가족	자녀	가족프로그램	자녀프로그램
07:00~09:00	도착		아침식사
09:30~11:00			가족프로그램 1
11:00~12:00	여는마당		프포그램 3	프포그램 3
12:00~14:00	점심식사		점심식사
14:00~17:00	부모체조	프로그램 1	출발(13:30~)
	프로그램 1
17:00~17:30	휴식
17:30~19:00	저녁식사
19:00~21:00	프포그램 2	프로그램 2
21:00~22:00	취침준비 및 취침
22:00~01:00	부모 자조모임	숙소 생활점검

1) 당일, 1박2일, 2박3일 등 일정에 따라 양식 수정사용

첨부 2. 정산서

보조 비목	보조세목	세부내역	산출근거	금액(원)	비율(%)
인건비 (110)	일용임금 (04)	인건비
운영비 (210)	일반수용비 (01)	사무용품 구입비
		인쇄비 및 유인비
		안내･홍보물 등 제작비
		간행불 등 구입비
		각종 회의비
		전문가 활용비(강사료)
	공공요금 및 제세 (02)	공공요금	2,500원⨯40명
		여행자 보험
	임차료 (07)	장소 대관료	300,000원 ⨯ 2(A/B)
		숙박비 (힐링체험, 캠프 운영시)
		버스 임차료	45인승 1대 (1박2일)
	기타운영비 (16)	강사교통비
		교육진행비
여비 (220)	국내여비 (01)	출장여비
업무 추진비 (240)	사업추진비 (01)	체험비	심리프로그램 운영비 (재료비 포함) 500,000 ⨯ 2(A/B)
		입장료
		식사비
예비비	예비비
총 계

* 지출결의서, 영수증 등 증빙자료는 5년간 별도 보관

첨부 3. 가족휴식지원사업 참여자 명단

프로그램명1)	날짜2)	이름	생년월일	장애 유형3)	참여유형4)	지원여부5)
힐링캠프		홍길동		-	홍길순 가족
힐링캠프		홍길순		지적장애	당사자
힐링캠프		김철수		-	캠프 도우미

※ 프로그램 명에 따라 사업 참여자 명단은 구분하여 사용 가능

1) 프로그램 명：힐링캠프, 테마여행, 자율여행

2) 날       짜：2일 이상의 일정은 첫 날짜 기록

3) 장 애 유 형：□ (없음), 지적장애, 자폐성장애, 의사소견 등

4) 참 여 유 형：당사자, OO가족

5) 지 원 여 부：지원, 실비참여 등

첨부 4. 프로그램 실시 결과(사진 등)

일 시	20◯◯년 ◯월 ◯일
∙ 사업명：가족휴식지원사업 ∙ 장소： ∙ 참여자 수： ∙ 결과：프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)
일 시	20◯◯년 ◯월 ◯일
∙ 사업명：가족휴식지원사업 ∙ 장소： ∙ 참여자 수： ∙ 결과：프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)
일 시	20◯◯년 ◯월 ◯일
∙ 사업명：가족휴식지원사업 ∙ 장소： ∙ 참여자 수： ∙ 결과：프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)

첨부 5. 최종평가

최종평가

1. 만족도 조사 결과

- 만족도 설문지 빈도분석, 만족도 점수 평균값 제시, 서술형 응답을 분류하여 마지막에 첨부

2. 계획 대비 추진 실적

구분	계획		결과
	총인원	참여인원	총인원	참여인원
예시)자율여행	명	• 가 족 : 명 • 발달장애인 : 명 • 돌보미 등 : 명	명	• 가 족 : 명 • 발달장애인 : 명 • 돌보미 등 : 명

3. 사업 성과

- 사업을 완료함으로 지역사회에 미치는 효과를 기재

4. 개선･건의사항

- 사업수행의 어려운 점 및 개선사항, 건의사항

※ 작성분량：1쪽 이내로 작성

서식 6		응급처치 동의서

응급처치 동의서

성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다.

20      ,       ,

보호자：                 (서명 또는 인)

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

(이 름)              (시간/기간)              (전화번호)

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

보호자              와                     동안에                   로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(관계)	(이 름) (전화번호)
본인(보호자)과의 관계： 친구	홍길동 은(는)	로 연락할 수 있습니다.
본인(보호자)과의 관계：	은(는)	로 연락할 수 있습니다.

3.  필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다. (비용은 보호자 부담으로 합니다)

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류
번호
병원(병원 명과 전화번호 기재)
의사

서식 7		사고보고서

사 고 보 고 서

기 관 명			전화번호
기관 주소
상해당사자명		성별			남 여	생년월일		년 월 일
사고일자	년 월 일					사고시간		am/ pm
목격자명		가족에게 연락한 사항
연락시간	am/ pm	119신고여부				□ 안함 □ 신고함 (am/pm)
사고발생 장소	□ 화장실 □ 거실 □ 주방 □ 외출중 □ 실외놀이터 □ 이동중 □기타 ( )
사고당시 활동내용	□ 목욕 및 배변시간 □ 학습활동 □ 집안자유놀이 □ 식사/간식시간 □ 실외자유놀이 □ 등하원, 외출지도시 □ 기타 ( )
상해의 유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 중독 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
상해를 입은 다른 가족이 있는가 ?				□ 예 □ 아니오

사고원인		□ 바닥으로 떨어짐：떨어진 높이 약 m 바닥의 형태： □ 뛰거나 발을 헛디뎌 넘어짐 □ 다른 형제와 장난,다툼 □ 외부충격(사람, 차, 자전거 등) □ 바퀴달린 탈것 (인라인 스케이트 등) □ 물체에 의해 다침 □ 음식물에 의한 질식 □ 곤충에 물리거나 쏘임 □ 동물에게 물림 □ 열, 추위에 노출 □ 기타 ( )
다친 부위 (좌, 우 표시)		□ 머리 □ 눈( L ,R ) □ 귀( L, R ) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 엉덩이( L, R ) □ 생식기 □ 팔( L, R ) □ 손( L, R ) □ 다리( L, R ) □ 발( L, R )
발달장애인돌보미가 행한 응급처치 (상술 예：압박붕대, 세척, 붕대, 위로 등)
응급처치자			의료기관 진료여부			□ 안함 □ 함
의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예：진료실, 응급실) □ 입원 ( 밤새 혹은 시간 )
아동의 보호(치료)를 위한 추후 계획
재발방지에 필요한 교정활동
발달장애인 돌보미서명	(인) 날짜： . . am/pm
전담자 서명	(인) 날짜： . . am/pm
부모서명	(인) 날짜： . . am/pm

서식 8		20○○년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모

공고 제     호

20○○년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모

정부는 발달장애인 가족에게 휴식을 제공하여 발달장애인 가족에게 정서적 지원을 제공하고 발달장애인 가족의 기능을 향상시키기 위해 금년부터 발달장애인 가족휴식지원 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이 『발달장애인 가족휴식지원 사업□의 수행기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다.

20○○년    월    일

○○○ 발달장애인지원센터장  ○○○

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▣ 공모 대상：발달장애인 가족휴식지원 사업 운영이 가능한 기관

※ 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 지정 신청서[서식 9]

※ 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 지정을 위한 사업계획서[서식 10]

▣ 공모 주체：○○○ 시･도지사

▣ 사업 기간：○ 신청기간：20○○.○○.○○. ~ 20○○.○○.○○까지(○ 개월)

▣ 총 사업비：○○○천원

▣ 신청자격

○ 공고일 현재 휴･폐업, 업무정지 등 결격사유가 없는 기관으로서, 아래에 해당하는 기관

□  ｢정부출연연구기관등의설립･운영및육성에관한법률｣에 의한 연구기관

□  ｢고등교육법｣에 의한 대학 또는 전문대학

□  민법, 기타 법률에 따라 설립된 법인(사회적협동조합 등) 또는 비영리민간단체로서 발달장애인 가족지원과 관련된 사업 수행이 가능한 기관

▣ 신청서 접수

○ 신청기간：20○○.○○.○○. ~ 20○○.○○.○○까지(○○일)

○ 제출서류：발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모 신청서[서식 9]
발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 사업계획서[서식 10]

○ 신청방법：e나라도움 또는 방문, 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

○  사업기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

○  자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업의 사업담당자로 참여할 수 없음

○  일정한 사유가 있는 경우 지정 취소 등의 조치가 가능함.

□  서비스 질이 현저히 낮은 경우, 발달장애인지원센터, 복지부장관, 시･도지사, 시장･군수･구청장의 정당한 지시 및 요건에 불응한 경우, 지원액을 부정하게 청구한 경우, 담합행위, 불공정 거래행위를 한 경우 등

▣ 선정결과 공고

○  해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

○  기타 자세한 사항은 00센터 00팀(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

서식 9		발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모 신청서

20◯◯년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모 신청서
접수번호				접수일자
기 관	기관명
	주소
	전화번호				팩스번호					전자우편
대표자 (신청인)	성명									생년월일
	주소									전화번호
법 인	법인명					법인등록번호				등록일
전담관리자	성명					연락처		전화번호
								전자우편
휴식지원	□ 힐링캠프
	□ 테마여행
｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 제30조 및 제32조에 따라 20○○년 발달장애인 가족휴식지원사업을 성실히 수행하고자 수행기관 공모 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
〇〇발달장애인지원센터장 귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부. 2. 법인등록증 또는 법인등기부등본 사본 1부. 3. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

서식 10		발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 사업계획서

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 사업계획서

➊ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 가족휴식지원사업 운영 목표

➋ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 가족휴식지원사업 관련사업, 발달장애인관련 서비스 제공 실적 명시, 또는 가족휴식지원사업 참여 경험 있을 시 해당 사업 실적 명시

➌ 사업 운영 방안

* 서비스 제공을 위한 서비스 제공인력 및 직원 현황, 신규 확보 방안, 서비스 제공 내용, 홍보 방안 등

➍ 예산 운영 방안

* 세부 예산 산출 내역(서비스 단가 산출 근거 등)

☞ 첨부 1：예산 운영 계획 작성 서식 및 산출 기준, 단가표

➎ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

➏ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

∙ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

∙ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 20매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사･제출

첨부 1. 예산운영 계획안

○ 세부 예산 산출 내역(예시)

보조 비목	보조세목	세부내역	산출근거	금액(원)	비율(%)
인건비 (110)	일용임금 (04)	인건비
운영비 (210)	일반수용비 (01)	사무용품 구입비
		인쇄비 및 유인비
		안내･홍보물 등 제작비
		간행불 등 구입비
		각종 회의비
		전문가 활용비(강사료)
	공공요금 및 제세 (02)	공공요금	2,500원⨯40명
		여행자 보험
	임차료 (07)	장소 대관료	300,000원⨯2(A/B)
		숙박비 (힐링체험, 캠프 운영시)
		버스 임차료	45인승 1대 (1박2일)
	기타운영비 (16)	강사교통비
		교육진행비
여비 (220)	국내여비 (01)	출장여비
업무 추진비 (240)	사업추진비 (01)	체험비	심리프로그램 운영비 (재료비 포함) 500,000⨯2(A/B)
		입장료
		식사비
예비비	예비비
총계

* 산출예산은 참조하여 작성하되, 인건비 내역 중 보조사업 수행기관 내 업무담당자의 인건비 지원이 필요할 경우 총 사업예산의 10%(아동돌보미, 행사 단기 인력지원 비용 불 포함)를 초과할 수 없으며, 예비비는 사업 수행 중 예외적으로 발생할 수 있는 비용을 책정하도록 권고함

* 프로그램 계획에 필요한 사전답사 등의 진행 비용은 총 가족휴식지원 사업비의 최대 5% 이내 집행 가능

1. 세부예산 산출 내역 작성 기준

❍  ｢국고보조금 지원에 관한 법률｣ 내 국고보조금 운영관리 지침 내 보조비목･보조세목별 산정기준 등을 근거로 20◯◯년 발달장애인 가족휴식지원 사업 예산항목으로 재편성함

❍ 가급적 본 서식에 맞게 세부예산을 책정하고, 보조세목 별 내역과 산정기준은 다음과 같음

보조비목	보조세목	내 역
인건비 (110)	일용임금 (04)	1. 발달장애인 가족휴식지원사업을 위해 신규인력 채용이 필요시 인력 비용 지원(수개월 또는 수일동안 일용으로 고용하는 임시직에 대한 보수) □ 아동 돌보미, 행사 지원 인력
운영비 (210)	일반수용비 (01)	1. 사무용품 구입비 □ 필기용구, 각종용지 등 사무용 제 잡품의 구입비
		2. 인쇄비 및 유인비 □ 자료 및 보고서, 책자, 각종 양식, 전단 등 업무 수행에 따른 일체의 인쇄물 및 유인물의 제작비 □ 교육자료, 만족도 및 평가 설문조사 등 출력비
		3. 안내･홍보물 등 제작비 □ 현수막, 간판 등 행사 안내 및 홍보용 물품의 제작비 □ 기관간판, 명패, 감사패, 상패 등의 제작비
		4. 간행불 등 구입비 □ 신문･잡지･관보･도서･팸플릿 등 정기･비정기 간행물 구입비
		5. 각종 회의비, 전문가 활용비 □ 교육 강사료 지급 □ 업무 관련 등 각종 회의의 다과비등에 소요되는 제경비 □ 사업수행에 필요한 국내외 전문가 초청 자문료, 평가 및 자문회의비 등
	공공요금 및 제세 (02)	1. 공공요금 □ 우편요금, 전신(전보)･전화요금, 등 회선 사용료 □ 전기･가스료, 상･하수도료, 오물 수거료
		2. 제세 □ 프로그램 운영을 위한 보험계약에 의한 각종 보험료
	임차료 (07)	1. 장소, 건물 등의 일시 임차료 2. 각종 시설 및 장비의 리스료 3. 물건 보관을 위한 간단한 창고 이용료 4. 버스･승용차 등의 차량 임차료 5. ASP 서비스 이용에 따른 임차료
	유류비 등 (08)	1. 보일러 등 냉･난방시설의 가동에 필요한 연료대 및 부대경비
	차량비 등 (10)	1. 차량, 항공기 및 선박 유류대업
	기타운영비 (16)	1. 기타 사업수행과정에서 수반되는 경비 □ 교육 강사 교통비(왕복 실비 기준) □ 교육용 다과비
여비 (220)	국내여비 (01)	1. 국내 출장경비로서 각 기관이 정한 기준에 따른 실 소요 경비
업무추진비 (240)	사업추진비 (01)	1. 사업추진에 특별히 소요되는 간담회비, 접대비, 연회비 및 기타 제경비 □ 정례회의 경비, 외빈초청 접대 경비, 행사 경비 등

2. 세부예산 집행 기준

주의
	∙ 인건비 책정시 당해 연도 최저임금 기준으로 일급/월급 산출하되, 전체 예산의 10%를 초과할 수 없음 ∙ 안내･홍보물 등 제작비, 인쇄비, 회의자료, 문헌복사

❑ 일반수용비 집행 산출 단가

가) 강사료 등 사례비 지급기준

※ 교육 강사료는 아래 지급 기준에 준하여 지급하되, 사업정산 시 강사의 자격기준 증명서류 증빙 필요(필수)

※ 강의시간은 기본 1시간을 기준으로 30분 이상 초과일 경우에만 초과시간으로 인정

구분	지급기준	지급상한	지 급 대 상
특강	최초 1시간	300,000원	1. 중앙관서 전･현직 장･차관(급) 2. 전･현직 광역자치단체장 3. 전･현직 대학교 총장, 학장, 원장(급) 4. 국책연구기관장 5. 경제5단체장 및 그룹규모 회장 6. 기타 위와 동등이상의 경력자, 사회저명인사
	초과 (매시간)	200,000원
일반Ⅰ	최초 1시간	250,000원	1. 대학(원)의 교수 이상 2. 국장(급) 공무원 3. 언론기관 국장, 논설위원급 이상 자 4. 대기업체 임직원(급) 이상 5. 변호사, 회계사, 세무사 등 자격증 소지자 6. 기타 위와 동등이상의 경력자, 능력 상당자
	초과 (매시간)	100,000원
일반Ⅱ	최초 1시간	200,000원	1. 대학교(원)의 부교수(급) 이하 2. 서기관(급) 이하 공무원 3. 기업체 부장(급) 이하 4. 기타 위와 동등이상의 경력 및 능력 상당자
	초과 (매시간)	50,000원
일반Ⅲ	최초 1시간	100,000원	1. 외국어･전산 등 학원강사 2. 기타 위와 동등이상의 경력자, 능력 상당자
	초과 (매시간)	50,000원
보조강사	1시간	50,000원 이내	주강사의 교육진행과 학습효과를 높이기 위한 동작의 시범 및 실습 등의 역할 담당자 ※ 단순한 강의매체(OHP, 차트) 조작은 제외

나) 원고료 기준

❍ 적용대상：강사료 등 사례비 지급기준에 준하여 강사료 지급이 되지 않는 자

❍ 적용범위：강의교재 제작을 위한 원고

❍ 산정기준 및 기준단가(사용매체 중 하나만 적용하여 지급)

❍ 지급기준

□ 기준매수：강의시간당 A4 6매분(200자 원고지 30매)까지 인정

□ 강의시간당 기준매수를 초과한 경우에는 예산사정 등을 감안하여 기준매수의 150% 범위 내(45매까지)에서 지급 가능

사용매체	산정기준	기준단가
워드프로세서	A4용지(35행) 1면당 200자 원고지 5매로 환산	∙ A4 용지 1면(20,000원) ∙ 200자 원고지 1매 4,000원 ※ 영문원고는 A4(35행) 1면당 40,000원
파워포인트	강의를 위한 슬라이드 1컷당 200자 원고지 1매로 환산

다) 기타

예산(목)	기준단가
공공요금 및 제세	○ 공공요금료：전화사용료(1인당 10,000원/월, 1개월 70,000원 이하), 우편요금(50,000원/월) ○ 제세：보험계약에 따른 보험료
차량비	○ 통행료, 주차료, 유류대 증빙 필요(여비 중 교통비와 중복 지급 불가)
기타 운영비	○ 교육 강사 교통비：실비정산(영수증 증빙 필요) ○ 교육용 다과비：1인당 5,000원 이내
여비	○ 1일 기준：일비 20,000원, 식비 20,000원 ○ 숙박비：(상한액 서울특별시 70,000원, 광역시 60,000, 그 밖의 지역 50,000원)(힐링캠프, 테마여행을 위한 숙박비 정산은 별도) ※ 공무원 여비규정 [별표2] 국내여비지급표 제2호에 준하여 지급을 원칙으로 함

서식 11		발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정통보서

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정통보서

사업기관명：

사업자등록번호：

소 재 지：

사업기관 대 표 자：	주민등록번호：123456-*******

수행기간：20○○년    월    일 ~ 20  년    월    일

귀 기관을 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정 통보합니다.

20○○년    월    일

OO발달장애인지원센터장          (직인)

서식 12		발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정 결과 보고

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정 결과 보고

시도	제공 기관명	사업자등록번호 (고유번호증) /법인등록번호	대표자 성명	기관 연락번호	기관 팩스번호	실무자 성명	실무자 휴대폰번호	실무자 E-mail 주소	기관 주소

※ 반드시 엑셀로 작성

[붙임 1]

발달장애인 가족휴식지원 사업 참여만족도 설문지

▢ 참여 프로그램

1. 참여하신 프로그램의 종류는?

① 힐링캠프  (□ 가족캠프  □ 인식개선캠프  □ 동료상담캠프)  ② 테마여행 ➂ 자율여행

▢ 설문 참여자 정보

1. 설문에 참여하시는 분은?

① 어머니  ② 아버지  ③ 형  ④ 누나  ⑤ 동생  ⑥ 기타

2. 발달장애인 가족 연령은?   (만            세)

3. 발달장애인 가족 장애 특성은?   ① 지적장애   ② 자폐성장애   ③ 기타장애

▢ 프로그램 만족도 설문

1. 프로그램을 어떻게 알게 되셨습니까?

① 온라인 홍보  ② 개별연락  ③ 주위사람권유  ④ 이전참여  ⑤ 기타 (         )

2. 캠프(여행) 장소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

3. 캠프(여행) 숙소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

4. 캠프(여행) 식사 및 간식에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

5. 이번에 실시한 캠프(여행)에 대해 전반적인 평가는 어떻습니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

6. 가장 만족스러웠던 캠프(여행) 프로그램(장소)은? (                            )

7. 캠프(여행)에 대한 전반적 평가와 개선사항을 적어주세요.

[붙임 2]

20○○년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 심사기준

구분	평 가 항 목	배점	점수
사업 수행 능력 (50점)	1. 사업수행 능력 ▪유사 사업수행 경험 등 사업수행실적과 경험이 충분한가?	20
	2. 사업수행 인력 구성의 우수성 ▪사업수행을 위한 조직･인력은 적절하게 구성하고 있는가?	20
	3. 사업수행을 위한 시설 환경 ▪사업수행을 위한 시설･장비 확보 계획은 적절한가? (시설의 접근성 등)	10
사업 계획 및 예산 책정 (50점)	4. 사업계획의 구체성･타당성 ▪사업목표 달성을 위해 필요한 세부 사업계획이 구체적이고 타당하게 제시되었는가?	20
	5. 사업수행일정의 적절성 ▪사업수행 추진일정이 사업목표를 달성할 수 있도록 적절하게 계획되었는가?	10
	6. 사업비 산정 내역의 적정성 ▪사업내용, 사업량, 사업기간 등을 고려할 때 사업비 산정 내역이 합리적인가?	10
	7. 사업목표 달성 가능성 ▪사업의 성과를 기대할 수 있겠는가?	10
합 계		100

[붙임 3]

힐링캠프 일정표 (예시)

▢ 가족캠프 일정표 (예시)

○ 장소 / 기간：인천 / 1박2일

시간	1일차		2일차
~ 07:30	버스 구리：10:40 강변：11:00 버스 천안： 8:30		아침햇살 만나기
07:30 ~ 09:00			아침식사
09:30 ~ 12:00			자녀 체험프로그램	부모 자조모임 (아버지 모임, 어머니 모임)
11:30 ~ 12:00	봉사자 교육
12:00 ~ 13:00	점심		점심식사
13:00 ~ 14:00	도착 및 접수		폐회식
14:00 ~ 14:40	1부：개회식 2부：오리엔테이션		* 레크레이션 강사(2팀) 필요
14:50 ~ 15:00	바다로 출발
15:00 ~ 18:00	가족 ‘갯벌 체험’
18:00 ~ 19:00	저녁식사
19:00 ~ 20:30	자녀 레크레이션	부모교육 (부모와 자녀)
20:30 ~ 21:30	가족 ‘캠프파이어’
21:30 ~ 22:00	세면 및 숙소정리
22:00 ~	취침, 개인･부부상담

* 20○○년 (사)B센터 다문화장애아동가족캠프 “우리가족! 파워업” 일정표

▢ 인식개선캠프 일정표 (예시)

○ 장소 / 기간：국립중앙청소년수련원 / 1박 2일

○ 대상：발달장애인 가족 및 비장애 가족

** 20○○년  (사)A연구소 발달장애인 통합캠프 일정표

시간	부부프로그램	자녀프로그램	부부프로그램	자녀프로그램
07:00 ~ 09:00	도착( ~ 11:00)		아 침 활 동(기상 및 짐정리)
			아침식사(07:30 ~ 09:00/ 자녀 ➝ 부모)
09:00 ~ 11:00			프로그램③
			부모 간담회 (10:30 ~ 11:30)	nyc 투어링 (09:00 ~ 11:30)
11:00 ~ 12:00	여는마당 및 가족 팀빌딩
			맺는마당(11:30 ~ 12:00)
12:00 ~ 13:00	점심식사(자녀 ➝ 부모)		점심식사(12:00 ~ 13:00/ 다같이)
14:00 ~ 17:00	프로그램① 14:00 ~ 17:30		출발(13:00 ~)
	연구소 -해피아트테라피-	공예활동 -가족컵만들기-
17:30 ~ 18:30	저녁식사(자녀 ➝ 부모)
19:00 ~ 21:00	프로그램② 19:00 ~ 21:00
	캠프파이어
21:00 ~ 22:00	취침준비 및 취침
22:00 ~ 01:00	자조모임 -어울림마당-	※ 담당교사 야간 숙소 생활점검

▢ 동료상담캠프 일정표 (예시)

○ 장소 / 기간：경기도 양평 / 2박 3일

○ 대상：발달장애인 및 부모

시간	7월 6일(월)	7월 7일(화)	7월 8일(수)
7:00 ~ 8:00	OO구청앞 집결 점심(OO구청식당)	기상	기상
8:00 ~ 9:00		아침(08:00 ~ 09:00) 된장찌개	아침(08:00 ~ 09:00) 북어해장국
9:00 ~ 10:00		새로웠던 것 & 좋았던 것 인간의 본질 다양한 억압과 감정의 해방	새로웠던 것 & 좋았던 것 칭찬하기 느낌말하기
10:00 ~ 11:00
			수료식
11:00 ~ 12:00
	OO리조트로 출발!!
12:00 ~ 13:00			집으로 출발!!
		점심(12:30 ~ 13:30) 비빕밥
13:00 ~ 14:00	오리엔테이션 및 개회	역할극(롤플레이)의 여러 가지 자기주장훈련
14:00 ~ 15:00	자립생활의 이념 동료상담의 이해
15:00 ~ 16:00		휴식
	휴식	쉼과 재충전시간1 교류와 문화마당
16:00 ~ 17:00	새로웠던 것 & 좋았던 것 관계 만들기
17:00 ~ 18:00
	저녁(17:30 ~ 18:30) 사골김치찌게	저녁(17:30 ~ 18:30) 갈비탕
18:00 ~ 19:00
	질문코너 좋았던 점과 배웠던 점	쉼과 재충전시간2 교류와 문화마당
19:00 ~ 20:00

** 20○○년  OO복지관 ʻ동료상담캠프ʼ 일정표

[붙임 4]

테마여행 일정표 (예시) * 20○○년 관광100선 중 일부

1. 서울 / 경기권 여행지

① 서울 도심 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (버스 및 지하철)	13:00 ~ 14:30	∙ 원주 ➝ 서울 고속버스터미널
	15:00 ~ 15:30	∙ 숙소 체크인(동대문 OO 호텔)
	16:00 ~ 19:00	∙ 북촌 한옥마을, 인사동 ∙ 석식
	19:30 ~ 21:30	∙ 서울 시티 야간 투어(광화문출발 ➝ 청계광장)
	22:00 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (버스 및 지하철)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:30 ~ 17:00	∙ 동대문 패션타운, 창덕궁, 경복궁, 덕수궁, 남대문시장, 명동거리, 명동성당 ∙ 중식
	17:30 ~ 19:00	∙ 서울 ➝ 원주 고속버스터미널 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	서울	출발지역	강원도 원주
여행경비	141,800원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 원주 - 서울(왕복) 고속버스 10,300원 × 2회 = 20,800원 ∙ 서울 시내 지하철 이용료 2일 × 10,000원 = 20,000원 ∙ 서울시티투어(야간) 이용료 = 6,000원			46,800
숙 박	∙ 동대문 OO 호텔 1박			60,000
관람료	∙ 창덕국 1,000원 ∙ 경복궁 3,000원 ∙ 덕수궁 1,000원			5,000
식사비	∙ 조식, 중식 석식 × 3회 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타				0

② 가평 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00 ~ 15:00	∙ 인천광역시 ➝ 경기도 양평 두물머리
	15:00 ~ 21:00	∙ 두물머리, 세미원, 쁘띠프랑스, 청평호반 ∙ 석식
	21:30 ~ 22:00	∙ 숙소 체크인(가평 OO 펜션)
	22:00 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:30 ~ 17:00	∙ 아침고요수목원, 운문사, 현등사, 꽃무지 풀무지, 녹수계곡 등 ∙ 중식
	17:30 ~ 19:00	∙ 가평 ➝ 인천광역시 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	경기도 가평	출발지역	인천광역시
여행경비	186,145원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 인천광역시 - 가평 및 양평 왕복 교통비(자가용 이용) 인천 ➝ 양평(통행료 3,700원/주유비 10,280원) ∙ 가평 ➝ 인천(통행료 6,500원/주유비 14,865원) ∙ 경기도 내 주유비 및 교통비 주유비 약 15,000원, 주차비 약 3,000원			43,145
숙 박	∙ 가평 OO 펜션			100,000
관람료	∙ OO수목원 9,000원 ∙ 세미원 4,000원			13,000
식사비	∙ 조식, 중식 석식 × 3회 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타

2. 강원권 여행지

① 강릉 속초여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (버스 및 기차)	12:59 ~ 16:28	∙ 안동역 ➝ 동해역
	16:30 ~ 19:00	∙ 정동진해변, 모래시계공원, OO 미술관 ∙ 석식
	19:24 ~ 19:40	∙ 정동진 ➝ 강릉으로 이동
	19:40 ~ 20:40	∙ 숙소 체크인(경포OO펜션)
	20:40 ~ 21:30	∙ 안목해변(강릉커피거리)
	21:30 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (버스 및 기차)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:00 ~	∙ 초당두부마을, 선교장, 허난설선생가터, 유디트의 정원, 강릉중앙시장
	16:50 ~ 20:20	∙ 강릉외버스터미널 ➝ 안동 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	강원도	출발지역	경북 안동
여행경비	384,200원	인원	3명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 안동 - 강릉 왕복 교통비(버스 및 기차 이용) 동해 ➝ 안동역 (기차：11,500원×3명 = 34,500원) 안동 ➝ 강릉 (시외버스：19,900원×3명 = 59,700원) ∙ 강릉시내 교통비 2일 × 10,000원 × 3명 = 60,000원			154,200
숙 박	∙ 강릉 OO펜션			110,000
관람료	∙ OO 미술관 + 공원 10,000원, 3명			30,000
식사비	∙ 3회 × 3명 × 10,000원 = 90,000원 ∙ 조식, 중식, 석식			90,000
기 타				0

② 남이섬 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (셔틀버스 및 배)	09:30 ~ 11:00	∙ 인사동, 남대문 ➝ 남이섬 출입국 관리사무소
	11:30 ~ 12:30	∙ 남이섬 들어감
	12:30 ~ 15:00	∙ 중식 ∙ 남이섬 산책
	15:00	∙ 숙소체크인(남이섬 OO)
	15:30 ~	∙ 자유시간 ∙ 석식 ∙ 취침
제2일 (셔틀버스 및 배)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식
	10:00 ~ 12:00	∙ 호텔 휴식 및 체크아웃
	12:00 ~ 15:30	∙ 중식 및 남이섬 나옴
	16:00 ~ 17:30	∙ 남이섬 ➝ 인사동, 남대문 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	남이섬	출발지역	서울
여행경비	184,000원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 서울 ➝ 남이섬(왕복) 셔틀버스 15,000원 × 2 = 30,000원			30,000
숙 박	∙ 남이섬 OO호텔			99,000
관람료	∙ 남이섬 배편 및 입장료：10,000원 ∙ 남이섬 자전거 이용：5,000원(1시간)			15,000
식사비	∙ 조식, 중식(2회), 석식 × 4회 10,000원 = 40,000원			40,000
기 타				0

3. 충청권 여행지

① 충북 보은 청주 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00 ~ 14:20	∙ 세종특별자치시 □ 충북 OO자연휴양림
	14:30 ~ 15:00	∙ 숙소 체크인 (말티재 OO휴양림)
	15:00 ~ 19:00	∙ 법주사, 속리산 오리숲･황토길, 둘리공원
	19:00 ~ 20:00	∙ 석식
	20:00 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:00 ~ 13:00	∙ 서원계곡, 선병국 가옥 삼년산성 트레킹 ∙ 중식
	13:00 ~ 13:40	∙ 보은 ➝ 청주
	13:40 ~ 16:30	∙ 상당산성, 수암골 벽화마을, OO제과점
	16:30 ~ 17:30	∙ 청주 ➝ 세종특별자치시 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	충청북도	출발지역	세종특별자치시
여행경비	112,789원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 세종특별자치시 - 충북 왕복 교통비(자가용 이용) 세종특별시 ➝ 보은(통행료 2,100원/주유비 8,128원) 보은 ➝ 청주(주유비 5,500원) 청주 ➝ 세종특별시(주유비 4,061원) ∙ 충북내 주유비 및 주차료 주유비 약 5,000원/ 주차료 3,000원			27,789
숙 박	∙ OO휴양림			55,000
관람료
식사비	∙ 조식, 중식 석식 × 3회 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타

② 충남 해안 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00 ~ 14:30	∙ 전북 전주 ➝ 충남 홍성
	14:30 ~ 18:30	∙ 김좌진 생가, 한용운 선생 생가, 그림이 있는 정원, 광천 토굴새우젓 시장, 천수만 궁리포구
	18:30 ~ 20:00	∙ 석식
	20:30 ~ 21:00	∙ 숙소 체크인(OO펜션)
	20:00 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:00 ~ 10:50	∙ 홍성군 ➝ 보령
	11:00 ~ 16:00	∙ 대천항, 호도, 무창포 신비의 바닷길 ∙ 중식
	16:30 ~ 18:00	∙ 청주 ➝ 세종특별자치시 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	충청남도	출발지역	전주
여행경비	174,356원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 전북 전주 □ 충남 왕복 교통비(자가용 이용) 전주 ➝ 충남 홍성군(통행료 4,000원/주유비 15,633원) 충남 홍성군 ➝ 충남 보령(5,723원) ∙ 충남내 주유비 및 주차료 주유비 약 10,000원/ 주차료 3,000원			38,356
숙 박	∙ 홍성군 OO펜션			100,000
관람료	∙ OO 정원 6,000원			6,000
식사비	∙ 조식, 중식 석식 × 3회 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타

4. 경상권 여행지

① 남해 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (버스)	~ 15:30	∙ 출발 ➝ 통영중앙시장
	15:30 ~ 16:00	∙ 숙소 체크인(통영 OO 관광호텔)
	16:00 ~ 21:00	∙ 통영 중앙시장, 동피랑 벽화마을, 통영 이순신 공원, 달아공원(일몰) ∙ 석식
	21:00 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (버스)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:00 ~ 15:00	∙ 남망산 조각공원, OO케이블카, 전혁림 미술관 ∙ 중식
	15:00 ~ 17:00	∙ OO성지
	17:30 ~	∙ 경남 통영 ➝ 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	통영여행	출발지역	김해
여행경비	198,800원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 김해 ↔ 통영 왕복 교통비(시외버스) 10,200원 × 2회 = 20,400원 ∙ 통영 내 교통비 2일 × 10,000원 = 20,000원			60,800
숙 박	∙ 통영 OO관광호텔			95,000
관람료	∙ OO 케이블 10,000원 ∙ OO성지 3,000원			13,000
식사비	∙ 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타

② 부산 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (항공, 지하철, 버스)	13:00 ~ 14:00	∙ 제주특별자치도 ➝ 김해공항
	14:00 ~ 14:40	∙ 숙소 체크인(OO)
	14:40 ~ 20:00	∙ 용두산공원, 감천 문화마을, 국제시장, 자갈치시장, 부천 야부산 깡통야시장, 야경투어 ∙ 석식
	20:00 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (항공, 지하철, 버스)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:00 ~ 13:00	∙ OO 유람선 ∙ 중식
	13:00 ~ 16:00	∙ 해운대, 보수동책방골목, 서면 아이쇼핑
	16:00 ~ 16:40	∙ 보수동 책방 ➝ 김해공항
	17:00 ~ 18:00	∙ 김해공항 ➝ 제주특별자치도 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	부산여행	출발지역	제주
여행경비	340,800원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 제주 ↔ 부산 왕복 교통비(항공) 90,400원 × 2회 = 180,800원 ∙ 부산 내 교통비 2일 × 10,000원 × 3명 = 60,000원			240,800
숙 박	∙ 부산 OO			60,000
관람료	∙ OO 유람선 10,000원			10,000
식사비	∙ 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타

5. 전라권 여행지

① 여수여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00 ~ 14:10	∙ 경남 하동 ➝ 여수
	14:10 ~ 15:00	∙ 숙소 체크인(여수 OO 호텔)
	13:00 ~ 21:00	∙ 여수 벽화마을, 여수세계박람회 공원, OO 타워, 야경투어(OO유람선) ∙ 석식
	21:00 ~	∙ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:30 ~ 17:00	∙ 항일암, 돌산대교, 돌산공원, 진두해안길, 수산물 특화시장 ∙ 중식
	17:00 ~ 18:10	∙ 여수 ➝ 경남 하동 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	여수여행	출발지역	경남 하동
여행경비	169,308원	인원	3명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 경남 하동 ↔ 여수 왕복 교통비(자가용) 6,654 × 2회 = 13,308원 ∙ 여수 내 주유비 및 주차료 주유비 약 10,000원 주차료 약 3,000원			26,308
숙 박	∙ 여수 OO 호텔			100,000
관람료	∙ OO타워 2,000원 ∙ OO 유람선 15,000원			13,000
식사비	∙ 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타

6. 제주권 여행지

① 제주 숲길 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (항공 및 버스)	13:00 ~ 14:00	∙ 경북 대구 ➝ 제주
	14:00 ~ 15:00	∙ 제주공항 ➝ 사려니 숲길
	15:00 ~ 19:00	∙ 사려님 숲길
	19:00 ~ 21:00	∙ 석식 및 자유시간
	21:00 ~	∙ 취침
제2일 (항공 및 버스)	09:00 ~ 10:00	∙ 조식 및 숙소출발
	10:30 ~ 16:30	∙ 올레길 18코스(조천 ➝ 삼양검은모래해변：5시간) ∙ 중식
	16:30 ~ 17:30	∙ 함덕 ➝ 제주국제공항
	18:00 ~ 19:00	∙ 제주 ➝ 대구 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	제주 숲길여행	출발지역	경북 대구
여행경비	320,000원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위：원)
교통편	∙ 대구 ↔ 제주 왕복 교통비(항공권) 87,500원 × 2회 ∙ 제주 내 교통비(버스) 15,000원 × 2일 = 30,000원			205,000
숙 박	∙ 제주 OO펜션			85,000
관람료
식사비	∙ 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타				0

[붙임 5]

여름 휴가철, 유용한 공공정보 10선

1. 대한민국 구석구석 맞춤형 여행 정보제공(문화체육관광부)
	국내 최대 규모의 여행정보 서비스로, 여행목적별(체험, 레포츠 등) 관광지, 축제/행사, 숙박/음식 등 여행정보 종합 제공 ☞ ‘대한민국 구석구석’ (korean.visitkorea.or.kr)
2. 역사･문화공간이자 관광･휴양공간 국립공원(환경부)
	우리나라 국립공원(산17, 해상4)의 탐방코스, 대피소･야영장 현황 및 예약정보, 문화행사 개최, 안전산행 등 종합정보 제공 ☞ 국립공원관리공단 홈페이지 (www.knps.or.kr)
3. 휴식과 즐거움이 있는 국립공원 명품마을(환경부)
	삶의 재충전을 위해 체류형 휴가를 원하는 국민에게 천혜의 경관과 잘 보전된 자연환경을 품은 관매도 등 13개 명품마을 제공 ☞ 국립공원 명품마을 (www.knps.or.kr/portal/main/contents.do?menuNo=7020121)
4. 전국 자연휴양림 정보(산림청)
	전국 자연휴양림 현황 및 지역 명소, 맛집 등 연계 관광정보 제공 ☞ 산림청 (www.foreston.go.kr) > 숲에ON > 산림휴양
5. 걷고, 보고, 느끼고 걷기여행길 종합안내(문화체육관광부)
	지역･테마･계절별 걷기여행길, 이달의 추천길, 걷기여행길 이야기, 쉽게 걷는 길 등 전국의 걷기여행길 종합정보 제공 ☞ ‘걷기여행길’ (www.koreatrails.or.kr)

6. 날씨 기상특보 및 예보(기상청)
	폭염특보 등 기상특보 현황, 육상･바다 날씨 예보, 전국 주요 산악 및 해수욕장(331개) 날씨 정보 제공 ☞ 기상청 (www.kma.go.kr) > 날씨 > 특보･예보
7. 각 시도 지역별 관광 정보(지방자치단체)
	16개 시･도의 관광명소, 음식/숙박/쇼핑, 문화행사, 여가시설 이용 등 지역별 관광정보 제공 * 시도별 여행정보와 링크 서비스
8. 싼 주유소 찾기(산업통상자원부)
	주유소 찾기, 유가예보 등 주유소 및 기름값 정보 제공 ☞ 한국석유공사 ‘오피넷’(www.opinet.co.kr)
9. 교통 소통 정보 및 도로위험상황예보(경찰청)
	사고, 공사 등의 돌발정보와 급커브, 상습안개구간 등 각종 위험요소들을 운전자에게 미리 알려주는 도로위험상황 예보 제공 ☞ 중앙교통정보센터 교통정보 (www.utis.go.kr)
10. 우리나라 100대 명산, 아름다운 숲길 100선(산림청)
	100대 명산을 비롯한 전국 산과 아름다운 숲길(100선) 정보 제공 ☞ 산림청 (www.foreston.go.kr) > 숲에ON > 우리산/숲길

[붙임 6]

한 눈에 보는, 여름휴가철 유용한 공공정보 10선

☞ 대한민국정보공개 포털(https：//www.open.go.kr/html/summer10.html)